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工傷康復服務規范(試行)(2013年修訂)
作者:人社部 來源:www.vtdils.live 發布時間:13-06-20 10:37:00 瀏覽量:

工傷康復服務規范(試行)(2013年修訂)

 

人力資源社會保障部
二○一三年四月

說 明

工傷康復是在工傷保險制度框架下,利用現代康復的理論和技術,為工傷人員提供康復服務,最大限度地改善和提高其生理功能和職業勞動能力,促進其回歸社會和重返工作崗位。
本規范針對顱腦損傷、持續性植物狀態、脊柱脊髓損傷、周圍神經損傷、骨折、截肢、手外傷、關節及軟組織損傷和燒傷等九個常見工傷病種的住院康復服務內容,從康復住院標準、康復住院時限、醫療康復、職業社會康復和出院標準等五個方面進行了規范。上述各工傷病種的臨床檢查、治療、基礎護理以及各種并發癥的診治按照衛生行政部門制定的相關診療常規或臨床路徑執行。
一、康復住院標準
康復住院標準對工傷職工由臨床治療轉入康復治療的指征進行了規范。工傷職工住院康復的一般標準是:經臨床急性期治療后,生命體征基本平穩,病情相對穩定,但仍有持續性功能障礙(如運動、感覺、言語、認知、精神、吞咽、排尿排便和性功能等障礙)而影響生活自理、勞動能力下降,仍不能回歸家庭和社會,且具有恢復潛力和康復價值者,均應及早轉入康復協議機構住院康復治療。對于后遺癥期病情變化出現新的功能障礙等問題并且有康復價值的,參照上述標準入院康復治療。
二、康復住院時限
根據受傷部位與損傷類型、功能障礙程度和康復潛力大小,對康復住院時間予以合理限制,住院康復時間不超過12個月。職業康復住院時限一般為60天,最長不超過180天,職業康復住院時限可分段累計計算。
如住院期間病情發生變化影響康復進程,或已到出院時限,但仍有較大康復治療價值,需繼續康復治療或安裝輔助器具者,必須由康復協議機構出具診斷意見和延期康復建議書、經社會保險經辦機構核準后方可適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
醫療康復規范包括功能評定、康復治療和康復護理等3部分。
功能評定部分根據不同工傷病種功能障礙特點,結合國際功能、殘疾和健康分類方式和康復治療專業分工,對運動、感覺、吞咽、排尿排便和性功能等軀體功能障礙的評定以及心理、認知和言語等功能的評估進行了規范。
康復治療部分包括物理治療(含運動療法、理療和水療等)、作業治療(含日常生活活動訓練和認知訓練等)、言語治療、行為心理治療、中醫康復治療以及康復輔助器具應用等康復治療和康復輔助技術的應用常規。
康復護理部分包括康復護理評估、康復護理技術常規及心理護理、家庭護理及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
職業社會康復規范是根據近幾年我國部分地區職業社會康復的探索經驗,并借鑒中國香港和臺灣地區以及美國、德國、澳大利亞等職業康復相關的技術、管理標準制定。
工傷職工進行職業康復的一般標準是:工傷職工有就業意愿,沒有嚴重認知功能障礙和相關禁忌癥,身體功能大部分恢復,但是仍然受限影響重返工作崗位的;或者由于工傷后各種因素造成身體功能、工作行為、職業技能或就業信心等方面的改變影響重返工作崗位的;或者工傷后不能返回原單位、原崗位需工作能力重建或工作職務再設計的,均應及早安排職業康復治療。達到退休年齡的工傷職工不進行職業康復介入。
五、出院標準
工傷職工經康復治療后已達到預期康復目標,各項功能已恢復到一定水平并基本穩定,生活自理能力提高,無明顯的并發癥或并發癥已控制,安裝假肢、矯形器者已能夠獨立完成穿戴和使用。嚴重功能障礙的工傷職工,須病情穩定,基本達到預期康復目標或已無進一步康復治療價值。

目 錄

工傷康復業務流程 1
一、顱腦損傷 2
二、持續性植物狀態 8
三、脊柱脊髓損傷 12
四、周圍神經損傷 19
五、骨 折 23
六、截 肢 27
七、手 外 傷 31
八、關節、軟組織損傷 35
九、燒 傷 39

 

 

工傷康復業務流程


一、顱腦損傷

一、康復住院標準
經急性期臨床?扑幬锖停ɑ颍┦中g治療一段時間(輕型顱腦損傷2-3周或更早,中型4-6周或更早,重型或特重型6-8周或更早)后,生命體征相對穩定,仍有持續性神經功能障礙或并發癥,影響生活自理及回歸家庭和社會,并符合下列條件:
1. 神經系統癥狀不繼續加重,CT等影像學檢查未見病變進行性發展;
2. 近期未出現新的需手術處理的病情變化;
3. 腦脊液外引流管已拔除或腦室-腹腔引流管通暢,無腦脊液漏;
4. 無其他重要臟器嚴重功能障礙。
二、康復住院時限
輕型顱腦損傷(單純性腦震蕩伴或不伴顱骨骨折,昏迷30分鐘以內)住院時間不超過3個月;
中型顱腦損傷(輕度腦挫裂傷伴或不伴顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,昏迷在12小時以內)住院時間不超過6個月;
重型顱腦損傷(廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或血腫等,昏迷在12小時以上)和特重型顱腦損傷(腦原發損傷重,傷后昏迷深,有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等,已有晚期腦疝,包括雙側瞳孔散大,生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止)住院時間不超過12個月;
如工傷職工已到出院時限,仍有較大康復價值,或仍有需住院治療的并發癥,經申請批準后可以適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、心肺運動試驗、神經電生理檢查、肢體形態評定、平衡功能評定、協調評定、關節活動度評定、肌張力評定、肌力評定、上肢及手功能評定、作業需求評定、日常生活活動評定及輔助器具使用評價,可步行者須進行步態分析和跌倒風險評估;需長期使用輪椅者應進行坐位壓力檢查。
2. 精神心理評估
存在精神心理問題者進行認知功能評估(可先用認知篩查、成套認知測驗、知覺障礙篩查表進行評估,然后針對具體情況進行定向、注意、記憶、思維、計算、失認癥、失用癥及其他知覺功能專項評估)、人格評估、睡眠質量狀況評估和(或)情緒評估,存在行為障礙者進行專門行為障礙評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
3. 言語-語言、攝食-吞咽評定
先進行失語癥和構音障礙篩查,根據失語癥情況選擇進行100單詞聽理解及命名、言語失用檢查和(或)實用性語言交流能力檢查等,根據構音障礙情況選擇進行鼻流量檢查、語音頻譜分析檢查以及喉發聲檢查等。存在攝食吞咽障礙的工傷職工需進行吞咽功能障礙評定,并根據情況進行纖維喉鏡檢查及上消化道X線造影檢查。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:早期主要進行床上體位擺放、神經肌肉促進技術、翻身訓練、呼吸訓練、機械輔助排痰治療、關節活動度訓練(被動活動、牽伸等)、坐位平衡訓練、轉移訓練、直立床訓練及床旁主動/被動活動訓練等。
恢復期繼續進行關節主動和被動運動、神經肌肉促進技術、牽伸訓練、呼吸訓練和體位變換訓練等,并進行患側肢體的運動控制訓練、關節運動訓練以及各種體位間的變換和轉移訓練,同時進行站立床訓練及坐、跪、站立位的平衡訓練、循序漸進地進行減重步行、輔助步行獨立步行、步態訓練和等速訓練等。
后期在繼續加強前期治療基礎上,根據工傷職工運動控制能力、肌力、平衡功能等情況,進一步強化進行減重步行、輔助步行、獨立步行及步態訓練、等速訓練等。
(2)物理因子治療:根據功能情況選用高壓氧、直流電療法、短波療法、超短波療法、微波療法、紅外線療法、蠟療、超聲波療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激、痙攣肌電刺激、經皮神經電刺激)、功能性電刺激、肌電生物反饋療法、磁療、紫外線療法及氣壓療法等。
(3)水療:根據工傷職工具體功能情況可進行氣泡浴+渦流治療、水中肢體功能訓練和水中步行運動訓練等水療項目。
2. 作業治療
(1)認知訓練:對存在認知障礙者根據認知評定結果進行定向、記憶、注意、思維和計算等訓練。嚴重病例早期可進行多種感覺刺激和提供豐富的環境,有條件的單位可使用專業設備進行認知訓練。
(2)知覺訓練:對存在知覺障礙者根據知覺評定結果對單側忽略、體像障礙、空間關系障礙、失認癥和失用癥等進行康復訓練?梢圆捎每ㄆ驅嵨镉柧毰c實際生活和工作場景訓練相結合的方式,有條件的單位應使用專業設備進行知覺障礙的康復訓練。對有感覺統合失調、異常情緒和行為者可進行感覺統合治療。
(3)日常生活活動訓練:早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移等訓練,情況允許可到日常生活活動訓練室進行訓練,內容包括平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡和個人衛生等方面,并在工傷職工實際生活環境或接近真實生活的環境中進行訓練,出院前進行工具性日常生活活動訓練。
(4)上肢功能訓練:通過有選擇的作業活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關節活動度、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功能。針對上肢功能恢復可選擇意象運動治療、鏡像治療、機器人輔助上肢功能訓練和虛擬現實治療等治療。
(5)文體訓練及虛擬現實訓練:文體訓練可包括手工藝訓練、藝術治療、園藝治療、小組治療(室內小組、戶外小組)和治療性游戲訓練等。
(6)功能訓練指導:包括日常生活活動指導,輔助器具使用訓練和指導,并為有需要的工傷職工提供環境改造指導和環境適應訓練。
3. 言語-語言、攝食-吞咽治療
對有構音障礙者進行構音障礙訓練、發聲障礙訓練、電腦輔助言語訓練和交流能力訓練等;對存在失語癥的工傷職工需進行聽、說、讀、寫和交流能力等內容的語言訓練、聽覺反饋訓練等;對攝食吞咽障礙的工傷職工需進行吞咽功能障礙訓練和電刺激訓練,存在言語失用者進行針對性訓練。
4. 行為心理治療
對有認知、智力、情緒和人格等心理/行為障礙者可進行心理疏導、心理支持、認知康復、行為矯正和心理減壓治療等。
5. 中醫康復治療
運用針刺治療,可根據情況選擇電針、頭皮針等;推拿治療手法施以滾法、按法、揉法、一指禪推法等。根據情況可選擇艾灸、穴位注射、中藥內服、外敷治療、浸浴療法和薰蒸療法等。根據工傷職工具體情況可進行中醫傳統運動治療(內養功治療)。
6. 輔助技術
早期或嚴重病例需配置高靠背輪椅,病情穩定、坐位平衡提高后可使用普通輪椅。根據需要配置防靜脈血栓襪預防深靜脈血栓形成,配置踝足矯形器以預防足下垂內翻。部分工傷職工需使用手功能位矯形器或抗痙攣矯形器、肩托,步行時需使用四腳杖或手杖,以及生活必要的自助具(如修飾自助具、進食自助具等)。顱骨摘除術后的患者需配置頭部矯形器。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
包括意識狀況、呼吸道功能、進食方式、營養狀況、皮膚狀況、壓瘡發生危險因素、意外傷害危險因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評定。
2. 康復護理
(1)體位護理:包括體位擺放、體位變換、體位轉移等。
(2)呼吸道管理:對給氧、氣管切開等患者,進行相應的護理。
(3)飲食管理:對有吞咽障礙患者,根據醫囑制訂合理的進食方式、食物種類及數量,做好飲食管理,保證營養需求及進食安全。
(4)膀胱與腸道功能訓練,二便管理。
(5)康復延伸治療:根據康復治療師的意見,監督和指導工傷職工在病房進行關節活動度、日常生活活動、吞咽、語言交流等延續性訓練。
(6)并發癥的預防及護理:預防繼發性損傷的護理(如摔傷、燙傷等),各類感染的預防護理,防壓瘡護理,預防深靜脈血栓、關節攣縮及廢用綜合征的護理,腦室腹腔引流管阻塞的防治護理及癲癇發作的救治與護理。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
常規進行工作分析、功能性能力評估(包括認知功能評估)、職業調查、就業意愿評估、工作模擬評估和技能操作評估等。如果單位有意向為工傷職工安排某一特定工作,需進行工作崗位的人體工效學評估與改良。
2. 職業康復訓練
根據職業能力評估結果得出工傷職工重返工作崗位的潛能。根據患者重返工作崗位的能力,可以進行工作強化訓練、工作職務調整與再設計、職業咨詢與指導及職業技能再培訓等訓練,工作強化訓練包括工作模擬訓練、工作重整和工作行為訓練。工傷職工即將重返工作崗位時,可開展職前訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估和社會適應能力評價等。
2. 社會康復訓練
主要采用康復輔導、社會行為活動訓練等方式,協助工傷職工建立合理的康復期望和目標,認識疼痛及疼痛處理方法;出院前給與出院準備指導、提供家庭康復技巧指導、工作安置協調及雇主綜合咨詢等服務,出院后通過個案管理服務,采用工場探訪、電話跟進等形式,對工傷職工工作適應相關的范疇進行干預或協調,促進工傷職工更好的適應工作。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合下列條件之一即可考慮出院,可繼續社區或家庭康復,或回歸和調整工作崗位:
1. 各項功能障礙經康復治療后已改善或恢復。
2. 已達到康復住院時限,且主要的功能評定指標(如日常生活活動等)在1.5個月內無進一步改善。
3. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
4. 已完成出院準備,做好回歸家庭、社區或工作崗位計劃。有醫療或康復依賴者安排家庭病床或社區康復服務。
二、持續性植物狀態
一、康復住院標準
經臨床治療后,生命體征相對穩定,并符合下列條件:
1.已脫離呼吸機等重癥監護技術;
2.無中樞或其他臟器嚴重感染;
3.無癲癇持續狀態反復發作;
4.近期未出現需手術處理的病情變化;
5.無其他重要臟器嚴重功能障礙。
二、康復住院時限
住院康復一般不超過12個月。如已到出院時間,但仍有較大康復治療價值,或出現需繼續處理的并發癥、仍需住院治療者,經申請批準后可適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
進行吞咽功能評定、肢體形態評定、關節活動度評定、肌痙攣評定和輔助器具使用評價。
2. 意識狀態評估
通過持續植物狀態評分確定植物狀態的程度。
3.攝食-吞咽評定
進行吞咽功能評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:主要以體位擺放、關節被動運動和肌肉牽伸為主,輔以必要的皮膚或本體感覺刺激、神經肌肉促進技術、輔助呼吸訓練、體位引流技術和機械輔助排痰治療和直立床訓練等。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用直流電療法、短波療法、超短波療法、超聲波療法、磁療、紫外線療法、激光療法,紅外線療法、氣壓療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激(NMES)等療法。
2. 作業治療
主要以促醒訓練為主,進行多種刺激并豐富環境刺激以促使工傷職工清醒,可提供視(顏色鮮艷物品、家人照片、電視節目、電腦游戲等)、聽(言語、音樂、歌曲、家屬錄音、動物叫聲等)、嗅(氣味、食品)、味(食物、果汁等)、觸(摸、拍、按摩等)等刺激,并教會家屬進行上述訓練。
指導家屬掌握訓練方法及技巧,包括體位放置、喂食、引流排痰、轉移搬運和肢體功能維持性訓練等,并根據工傷職工及護理者情況提供必要的輔助器具使用指導和環境改造指導。
3. 攝食-吞咽治療
在病情穩定,生命體征平穩的情況下,需盡早進行吞咽功能障礙訓練和電刺激訓練。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,根據情況選擇電針、頭皮針;進行推拿治療,手法施以重刺激點按法和揉法等手法為主;根據情況選擇艾灸、穴位注射和中藥內服、外敷治療等。
5. 輔助技術
外出或轉移時需使用高靠背輪椅,部分體形特殊的工傷職工需進行輪椅的個性化改造。大部分工傷職工需配備矯形器以維持正確體位,常用的有上肢功能位矯形器、抗痙攣矯形器和踝足矯形器等。配備防壓瘡床墊和(或)座墊以預防壓瘡。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
包括意識狀況、持續植物狀態評分、呼吸系統狀況、進食方式、營養狀況、泌尿系統狀況、皮膚狀況、壓瘡發生危險因素和意外傷害危險因素等內容的評定。
2. 康復護理
(1)體位護理:體位擺放和被動體位變換等護理。
(2)促醒護理:通過給予聽覺、撫摸、冷熱、疼痛和情感刺激,促進工傷職工蘇醒。
(3)呼吸道管理:對給氧、氣管切開等患者,進行相應的護理。
(4)飲食管理:根據醫囑制訂合理的進食方式、食物種類及數量,做好飲食管理,保證營養需求及進食安全。
(5)二便管理:二便監測和護理,可使用排便輔助器具。
(6)體位排痰:翻身叩背、體位引流與輔助排痰相結合。
(7)指導陪護進行關節被動運動等。
(8)并發癥的預防及護理:各類感染的防治護理(呼吸系統和泌尿系統等感染),防壓瘡護理,預防深靜脈血栓、骨質疏松、關節攣縮及廢用綜合征的護理。
3. 家庭康復護理指導。
四、社會康復規范
(一)社會康復評估
一般包括家居環境評估、社會與家庭支持評估和社區環境評估等。
(二)社會康復訓練
1.住院期:主要采用傷殘適應小組輔導、醫療依賴者家屬輔導及家庭咨詢等,對工傷職工家屬的傷后情緒問題提供專業支持,舒緩壓力,協助他們建立合理的康復期望和目標,適應及接受傷后的生活轉變,了解并接受家庭角色的轉換。
2.出院準備期:對工傷職工家屬進行出院準備指導、家居環境改造咨詢、家庭康復技巧指導及社會環境適應干預等,促進工傷職工順利回歸社區及家庭關系的維持。
3.出院后:出院后對工傷職工家屬提供持續的個案管理服務。通過重返社區的跟進協調服務,對工傷職工家庭社會適應相關的范疇進行干預或協調,促進工傷職工家庭更好融入社會生活,減少照顧者的壓力。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合以下條件:
1. 已達到預期康復目標,或未達到康復目標,但植物狀態評估量表指數在康復治療6個月無變化。
2. 已達到康復住院時限。
3. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
4. 已完成出院準備,已對家屬或陪護進行必要康復護理培訓,做好回歸家庭或社區計劃。有醫療、護理或康復依賴者安排家庭病床或者社區康復。

三、脊柱脊髓損傷
一、康復住院標準
傷后基本完成臨床?铺幚,經保守或手術治療后2~3周或更早,生命體征相對穩定,仍有神經功能障礙或并發癥,影響生活自理及回歸家庭和社會,并符合下列條件:
1. 無新的損害或病情惡化;
2. 近期未出現需手術處理的病情變化;
3. 無其他重要臟器嚴重功能障礙;
4.已脫離呼吸機等重癥監護設備;
5.無危及生命的嚴重感染。
二、康復住院時限
頸髓損傷康復住院時間不超過6個月。
胸髓損傷康復住院時間不超過4個月。
腰髓損傷、脊髓圓錐或馬尾損傷康復住院時間不超過3個月。
工傷職工已到出院時間,仍有康復治療價值者,或仍有需住院治療的并發癥,經申請批準后可以繼續住院治療。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
脊髓損傷AIS評價、感覺評定、疼痛評定、運動心肺功能評定、神經電生理檢查、尿動力學評定、排尿排便功能評定、性功能評定、肢體形態評定、平衡功能評定、上肢功能評定(四肢癱工傷職工適用)、關節活動度評定、肌力評定、牽張反射評定、痙攣評定、作業需求評定、日常生活活動評定和輔助器具適配性評定,可步行者需進行步態分析和跌倒風險評估,需長期使用輪椅者應進行坐位壓力檢查。
2. 精神心理評估
對事故和脊髓損傷后可能引起創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態進行評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:
A. 胸1以上平面脊髓損傷(四肢癱)
急性期主要進行體位擺放、關節被動運動、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓練、機械輔助排痰治療和呼吸訓練等;
早期康復階段主要進行血管舒縮訓練(包括由仰臥至坐起,由床邊坐至坐輪椅,向直立床過渡等訓練)、平衡功能訓練(包括坐位平衡訓練、墊上平衡訓練、輪椅上的平衡訓練)和轉移訓練(包括床與輪椅間轉移訓練),同時繼續進行關節被動運動、肌肉牽伸、上肢殘存肌肉的肌力訓練和呼吸訓練;
康復后期繼續進行肌力訓練、平衡功能訓練和轉移訓練,根據情況進行等速訓練、輪椅操作訓練和站立訓練(通過電動起立床、輔助器具和治療師的幫助)。條件許可者可配戴步行輔助器具進行站立及步行訓練。
B. 胸1及胸1以下平面脊髓損傷(截癱)
急性期主要進行體位擺放、關節被動運動、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓練、呼吸訓練等;
早期康復階段主要進行血管舒縮訓練(包括由仰臥至坐起,由床邊坐至坐輪椅,向直立床過渡等訓練)、平衡功能訓練(包括坐位平衡訓練、墊上平衡訓練、輪椅上的平衡訓練)、轉移訓練(包括床與輪椅、輪椅與凳、輪椅與地面間轉移)和輪椅操作訓練,同時繼續進行關節被動運動、肌肉牽伸、軀干殘存肌肉和雙上肢的肌力訓練以及呼吸訓練;
康復后期繼續進行肌力訓練、平衡功能訓練和轉移訓練,根據情況進行站立訓練、減重步行訓練,以及借助重心移動式步行矯形器、膝踝足矯形器或踝足矯形器等進行步行訓練或輔助步行訓練,耐力增強后可以進行跨越障礙、上下臺階、摔倒及摔倒后起立等訓練。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用直流電療法、短波療法、超短波療法、微波療法、超聲波療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激、痙攣肌電刺激、經皮神經電刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋療法、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法、紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:根據工傷職工脊柱穩定性和殘余肌力等情況可進行氣泡浴+渦流治療、水中肢體功能訓練和水中步行運動訓練等水療項目。
2. 作業治療
(1)床邊訓練:早期進行體位擺放,并行床邊日常生活活動訓練,內容包括床上翻身、坐位平衡、進食和修飾等。
(2)日常生活活動訓練:首先進行床上翻身及坐位平衡訓練,當可獨立維持坐位并獨立翻身時進行臥位到坐位轉移訓練,同時加強坐位平衡訓練。坐位平衡達到或接近Ⅱ級后可進行輪椅與床、廁座、椅之間的轉移訓練、穿衣訓練、入廁訓練和洗澡訓練等。
(3)輪椅訓練:進行輪椅上減壓、平地驅動和轉移訓練(輪椅與床、椅、廁座、浴缸、交通工具等的轉移),上肢功能比較好的工傷職工進行上下斜坡訓練,截癱工傷職工需進行大輪平衡技術訓練。
(4)上肢功能訓練:強化截癱工傷職工上肢肌力和增強四肢癱工傷職工上肢的殘存肌力,維持和改善關節活動度,四肢癱工傷職工進行手靈活性訓練,可使用輔助上肢功能訓練等。
(5)耐力訓練:進行必要的耐力訓練,四肢癱工傷職工還需進行呼吸訓練。
(6)輔助器具配置及使用訓練:配置輔助器具并對工傷職工進行輔助器具使用訓練。
(7)文體訓練和虛擬現實訓練:文體訓練可包括手工藝訓練、藝術治療、園藝治療、小組治療(室內小組、戶外小組)和治療性游戲訓練等。
(8)功能訓練指導:進行家庭康復指導、家居環境改造指導和環境適應訓練。
3. 行為心理治療
對有情緒和人格等心理/行為障礙者可進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療等。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,根據情況選擇電針、頭皮針、水針等;進行推拿治療,選穴參照針刺穴位,手法施以滾法、按法、揉法、搓法和擦法等。根據情況選擇艾灸、火罐、中藥藥膳、內服、外敷和熏洗治療等。根據工傷職工情況,可使用中醫傳統運動治療(內養功治療)。
5. 輔助技術
頸椎損傷工傷職工早期配置頭頸胸矯形器,胸腰椎損傷配置胸腰骶椎矯形器以加強脊柱的穩定性。大部分脊髓損傷的工傷職工配置防靜脈血栓襪預防深靜脈血栓形成。配置防壓瘡床墊和(或)防褥瘡座墊預防壓瘡。
(1)頸髓損傷:
根據患者功能情況選配高靠背輪椅、普通輪椅或電動輪椅。部分患者需進行輪椅個性化改造,以提高其使用輪椅的安全性和便利性。早期活動時可配戴頸托,部分工傷職工需要配置手功能位矯形器和(或)踝足矯形器等,多數工傷職工需要進食、穿衣、打電話和書寫等自助具,座便器和洗澡椅可根據情況選用。
(2)胸1~4脊髓損傷:
常規配置普通輪椅、座便器、洗澡椅和拾物器。符合條件者可配備截癱步行矯形器或髖膝踝足矯形器,配合助行架、拐杖和(或)腰圍等進行治療性站立和步行。多數工傷職工夜間需要踝足矯形器維持足部功能位。
(3)胸5~腰2脊髓損傷:
大部分工傷職工可通過截癱步行矯形器或膝踝足矯形器配合助行架、拐杖和(或)腰圍等進行功能性步行,夜間使用踝足矯形器維持足部功能位。常規配置普通輪椅。部分工傷職工需要配置座便器、洗澡椅,可根據情況選用。
(4)腰3及以下脊髓損傷:
大部分工傷職工應用踝足矯形器、四腳拐或手杖等可獨立步行,但部分工傷職工仍需要輪椅、座便器和洗澡椅。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
包括皮膚狀況、壓瘡發生危險因素、意外傷害危險因素、二便功能和對傷病知識掌握程度的評定。
2. 康復護理
(1)體位護理:體位擺放、體位變換、體位轉移和使用體位墊等。
(2)神經源性膀胱護理:開展盆底肌肉訓練、尿意習慣訓練、以及應用激發技術和行為學療法進行訓練,制定飲水計劃,進行膀胱容量測定、膀胱殘余尿量測定、間歇導尿清潔導尿、留置尿管和改良膀胱沖洗等。
(3)排便訓練:調整飲食結構,早期開始腸道功能訓練,如排便操、腹部按摩等,養成每日或隔日的排便習慣。保持大便通暢,3日無大便給予緩瀉劑或使用開塞露,必要時進行人工掏便方法排便。
(4)康復延伸治療:根據康復治療師的意見,監督和指導工傷職工在病房進行關節活動度、肌力、日常生活活動、站立步行和(或)呼吸功能等延續性訓練。
(5)并發癥的預防及護理:開展預防體位性低血壓、自主神經反射增強、下肢深靜脈血栓和骨質疏松等并發癥的護理;開展預防泌尿系統和呼吸系統等感染的護理;防壓瘡護理;開展預防關節攣縮及廢用綜合征的護理。
3. 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
通過面談、就業意愿評估、職業咨詢及功能性能力評估確定職業康復目標,并選擇進行工傷職工職業調查、工作需求分析和工作模擬評估等。
2. 職業康復訓練
根據不同的損傷水平和個體差異設計不同的康復方案,四肢癱工傷職工可利用上肢殘余功能,以個體化的技能培訓為主,必要時須借助輔助器具或改良設備;截癱工傷職工按需要進行工作耐力訓練、技能培訓、就業選配等職業康復訓練。訓練內容主要包括:職業咨詢與指導、職業技能再培訓、工作職務調整與再設計及職前訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估、社會適應能力評價和社區環境評估等。
2. 社會康復訓練
(1)住院期:主要采用康復輔導、傷殘適應小組輔導、社會行為活動訓練等方式,對工傷職工傷殘社會心理適應提供專業支持,協助他們建立合理的康復期望和目標;提供家庭咨詢,使工傷職工及其家庭成員循序漸進地接受傷后的生活轉變,適應家庭角色的轉換,逐步重建生活常規。
(2)出院準備期:為工傷職工提供出院準備指導、家居環境改造咨詢家庭康復技巧指導及醫療依賴者家屬輔導等,在真實的社區參與活動過程中體驗和增強自己的能力,還原社會人的角色,協助工傷職工有效使用社區資源、合理計劃未來生活安排、進行家居環境改造,重點解決家庭生活適應和社交退縮問題。
(3)出院后:出院后為嚴重的脊柱脊髓損傷工傷職工提供持續的個案管理服務及社會環境適應干預,通過重返社區跟進協調,促進工傷職工更好的適應和融入社會生活。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合以下條件:
1. 已達到預期康復目標。
2. 已達到康復住院時限,且主要功能評定指標在1.5個月內無進一步改善。
3. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
4. 已完成出院準備,做好回歸家庭、社區或工作崗位計劃。有醫療或康復依賴者安排家庭病床或社區康復服務。
四、周圍神經損傷
一、康復住院標準
經臨床治療1-2周后,生命體征穩定,有持續性神經功能障礙,影響日常生活能力及工作能力,并符合下列條件:
1. 合并骨折者,X光片顯示骨折復位良好、內固定穩定;
2. 無神經卡壓征象或骨筋膜室綜合征;
3. 暫無再次手術探查治療指征;
4. 無其他康復禁忌證;
5. 近期不適宜作神經移植手術。
二、康復住院時限
康復住院時間不超過3個月。如已到出院時間,仍有較大康復價值需繼續住院治療的,經申請批準后可適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、神經電生理檢查、肢體形態評定、關節活動度評定、肌力評定、作業需求評定、日常生活活動評定和(或)輔助器具使用評定,上肢神經損傷者需進行上肢功能評定和手功能評定,下肢神經損傷者需進行平衡功能評定和步態分析等。
2. 精神心理評估
對事故和身體疾病可能引起創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態進行評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:根據患者功能障礙情況選擇關節松動術、持續性被動運動(CPM)、肌力訓練(如等張肌力訓練和等速訓練)、牽伸技術、感覺功能訓練、平衡訓練、步行訓練、耐力訓練和有氧訓練等。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用直流電療法、短波療法、超短波療法、超聲波療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激(NMES)、經皮神經電刺激(TENS)、功能性電刺激(FES)、肌電生物反饋療法、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法,紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:根據工傷職工具體功能情況可進行水中肢體功能訓練和水中步行運動訓練等水療項目。
2. 作業治療
對感覺過敏者進行脫敏訓練,對感覺缺失者進行感覺再教育與再訓練;上肢神經損傷者需進行手功能訓練和輔助上肢功能訓練等上肢功能訓練;對存在日常生活活動障礙者進行日常生活活動訓練和家務勞動訓練,獨立生活能力受限者進行獨立生活能力訓練;有需要者可進行包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等的文體訓練和虛擬現實訓練。
3. 行為心理治療
對有創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙及情緒問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,根據情況選擇電針和浮針等。推拿治療選穴參照針刺穴位,手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。根據情況選擇艾灸、火罐、中藥薰藥、內服和外洗治療等。電針及推拿治療應在工傷職工骨折固定、安全情況下實施。
5. 輔助技術
根據功能情況,選擇性應用功能位矯形器、固定用靜態矯形器、功能訓練用動態矯形器。下肢神經損傷者常用腋杖、肘杖、手杖等,部分工傷職工需使用輪椅、座便器和洗澡椅等。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對皮膚狀況、感覺障礙情況、疼痛程度、意外傷害危險因素、對傷病知識掌握程度等進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解周圍神經損傷的相關康復護理知識及康復流程,指導自我功能鍛煉的方法。
(2)體位護理:根據神經損傷的性質和部位予以體位擺放,保持肢體功能位。
(3)康復延伸治療:在康復治療師指導下,監督和指導工傷職工在病房利用簡易器械或徒手進行關節活動度、肌力、感覺和日常生活活動等延續性訓練。
(4)并發癥的預防及護理:預防繼發性損傷的護理(如摔傷、燙傷等);開展預防關節攣縮及廢用綜合征的護理;開展周圍循環障礙、肢體腫脹、疼痛的預防及護理。
3. 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
進行常規的職業能力評定,包括工作分析、功能性能力評估及工作模擬評估。如果經功能性能力評估發現工傷職工主動用力一致性低,需再進行癥狀放大癥的評估。
2. 職業康復訓練
訓練的內容主要包括工作強化訓練、工作模擬訓練、工作行為教育與訓練、工作職務調整與再設計和職前訓練。在單位和工傷職工雙方同意的情況下,可以進行現場工作能力評估和現場工作強化訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估和社會適應能力評價等。
2. 社會康復訓練
主要采用康復輔導和社會行為活動訓練的方式,協助工傷職工建立合理的康復期望和目標,認識疼痛及疼痛處理方法;出院前協助工傷職工做好出院準備計劃,提供雇主綜合咨詢和工作安置協調等,推動其適時重返工作崗位;出院后進行社會環境適應干預。對工傷職工工作適應相關的范疇進行干預或協調,促進工傷職工更好的適應工作。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合以下條件:
1. 經綜合康復治療,達到預期康復目標。
2. 已達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無進一步改善。
3. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
4. 已完成出院準備,制訂回歸工作崗位和社區的方案。
五、骨 折
一、康復住院標準
各種類型骨折,經急性期臨床治療后,生命體征平穩,內/外固定穩定,術后1~2周(或更早)仍存在功能障礙或并發癥,并符合下列條件:
1.無嚴重傷口感染。
2.無嚴重的內臟復合傷或內臟損傷經治療病情已穩定。
二、康復住院時限
單純性四肢骨折康復住院時間不超過2個月;復雜性骨折康復住院時間不超過3個月。
如已到出院時間,仍需繼續住院康復者,經申請批準后可適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、心肺運動試驗、肢體形態評定、關節活動度評定、肌力評定、反射評定、作業需求評定、日常生活活動評定,上肢骨折者需進行上肢功能評定和手功能評定,下肢骨折者需進行平衡功能評定、步態分析和足底壓力檢測,嚴重損傷需使用輔助器具者進行輔助器具使用評定。
2. 精神心理評估
對事故和身體創傷可能引起工傷職工心理上的急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態進行評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:早期進行骨折肢體相關肌肉的等長肌力訓練、持續性被動關節運動和牽伸等。隨著骨折的穩定,進行骨折肢體的肌力訓練(可選用等張肌力訓練和等速訓練)、耐力訓練和有氧訓練等。若關節伴有被動關節活動度受限或疼痛,則對涉及關節進行關節松動術和肌內效貼布等治療。
嚴重多發性骨折、胸廓骨折或長期臥床工傷職工還需進行全身耐力訓練和呼吸訓練,嚴重下肢骨折不能站立及行走者進行輪椅訓練。
單純脊柱骨折無神經損傷者,則進行懸吊治療、腰背肌器械訓練等;部分病人可根據需要選用肌內效貼布治療。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用直流電療法、短波療法、超短波療法、微波療法、超聲波療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激、經皮神經電刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋療法、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法,紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:有條件可進行水中運動治療,例如肌力訓練、關節活動度訓練、平衡訓練和步行訓練等。
2. 作業治療
上肢骨折者需進行上肢功能訓練、手功能訓練、日常生活活動訓練和家務勞動訓練,合并感覺障礙者需進行感覺訓練。下肢骨折者可進行日常生活活動訓練、家務勞動訓練、獨立生活能力訓練、虛擬現實訓練、感覺小組訓練、負重小組訓練。有需要者可進行文體訓練(包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等)、輔助器具作業療法訓練和輪椅功能訓練等。
3. 行為心理治療
對有急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙及情緒問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,可根據情況選擇電針等。推拿治療選穴參照針刺穴位,手法施以滾法、按法、揉法、搓法和擦法等。根據情況選擇挑刺、三棱針放血、艾灸、火罐、中藥薰藥、內服和外敷治療等。酌情考慮小夾板治療和手法復位。
5. 輔助技術
根據損傷情況,選擇性應用骨折固定矯形器(臂套筒式矯形器、長/短臂絞鏈矯形器、舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形器、指骨骨折矯形器和(或)腕固定矯形器等)、功能位矯形器、功能訓練矯形器;下肢骨折者可配置相應部位的免荷式矯形器或固定式矯形器。
存在肢體腫脹者需制作壓力肢套或壓力衣,下肢骨折者可選用腋杖、肘杖或手杖等助行器,部分工傷職工需使用輪椅、座便器和(或)洗澡椅。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對皮膚狀況、皮膚感覺、潛在安全因素、對傷病知識掌握程度等進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解骨折的相關康復護理知識、康復流程以及疾病的愈合。
(2)體位護理:根據不同的骨折部位和愈合情況給予正確的體位擺放、體位變換和體位轉移等指導。
(3)康復延伸治療:根據康復治療師意見,監督和指導工傷職工在病房內選擇性進行簡單的關節活動度、肌力、負重和步行等延續性訓練。
(4)并發癥的防治護理:預防繼發性損傷(如摔傷和燙傷等)、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、患肢腫脹、疼痛及各類感染的護理。
3. 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
傷后4-7周,進行職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、功能性能力評估和現場工作分析評估;腰椎骨折的工傷職工,可增加腰背功能評估。傷后12周,增加工作模擬評估,疼痛較敏感的工傷職工進行疼痛信念評估,對工傷職工的能力表現可疑,可進行癥狀放大癥評估。根據工傷職工身體功能康復進展,還包括現場工作能力測評等評估。
2. 職業康復訓練
傷后4-7周進行職業咨詢和工作模擬訓練。傷后12周,可增加就業選配、工作強化訓練和工作適應與調整等。根據工傷職工的身體功能康復及工作安置進展,可開展現場工作強化、體力操作技巧訓練和基本工作姿勢訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估和社會適應能力評價等。
2. 社會康復訓練
主要采用康復輔導、社會行為活動訓練等方式,協助工傷職工建立合理的康復期望和目標,認識疼痛及疼痛處理方法;出院前給與出院準備指導、提供家庭康復技巧指導、工作安置協調及雇主綜合咨詢等服務,出院后通過個案管理服務,采用工場探訪、電話跟進等形式,對工傷職工工作適應相關的范疇進行干預或協調,促進工傷職工更好的適應工作。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合以下條件:
1. 功能障礙經綜合康復治療達到預期目標。
2. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
3. 已達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無繼續改善。
4. 已完成出院準備,制訂回歸工作崗位和社區的方案。
六、截 肢
一、康復住院標準
上、下肢截肢術后,經臨床治療,生命體征穩定,無嚴重感染及出血征象。
二、康復住院時限
一般不超過2個月,特殊情況經申請批準后延長住院時間1個月。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、運動心肺功能評定、表面肌電檢查、肢體形態評定、平衡評定、關節活動度評定、殘端評定、肌力評定、步態分析、作業需求評定、日常生活活動評定和輔助器具使用評價等。
2. 精神心理評估
對事故和截肢可能引起工傷職工創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態、幻肢痛進行評估,可使用軀體意象評估和截肢者專用生活質量評價。
(二)康復治療
根據截肢部位選擇相應治療。
1. 物理治療
(1)運動治療:進行感覺訓練、殘肢被動關節運動、牽伸訓練、關節松動訓練、肌力訓練和耐力訓練等。上肢截肢患者針對性進行假肢穿戴與使用訓練等;下肢截肢者進行漸進負重訓練、過渡假肢站立負重訓練、減重步行訓練,穿戴假肢步行訓練、平衡訓練、步態訓練和有氧訓練等。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用冰敷、短波療法、超短波療法、微波療法、超聲波療法、低中頻電療法、神經肌肉電刺激、經皮神經電刺激、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法、紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:根據工傷職工具體功能情況可進行藥物浸浴、氣泡浴、旋渦浴、氣泡浴+渦流治療和水中肢體功能訓練等水療項目。
2. 作業治療
上肢功能訓練、手功能訓練、假肢使用訓練、日常生活活動訓練、家務勞動訓練、獨立生活能力訓練、感覺訓練、虛擬現實訓練和功能性作業活動訓練等。存在幻肢痛者可進行鏡像治療;有需要者可進行文體訓練(包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等)。對有需要的下肢截肢者進行輪椅功能訓練。
3. 中醫康復治療
進行針刺療法,包括體針、電針、耳針、頭針和浮針等。推拿治療以殘肢為主要施術部位,手法施以按法、揉法和擦法等。根據情況選擇穴位注射、火罐、艾灸、中藥內服和外敷治療等。
4. 行為心理治療
對有急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙及情緒問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知康復、行為矯正和心理減壓治療。
5. 輔助技術
上肢截肢工傷職工根據截肢部位、殘肢狀況予以安裝機械假肢、肌電假肢或假手等;下肢截肢工傷職工傷口愈合后即安裝臨時假肢,殘肢塑形后更換為永久假肢,有條件者可術后即使用硬性敷料。
根據功能情況,上肢截肢工傷職工可配置不同類型自助具和壓力肢套,下肢截肢可根據功能障礙情況選擇配置壓力肢套、輪椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器和(或)洗澡椅等。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對殘肢皮膚狀況(殘端有無腫脹、創面愈合情況、皮溫、血運、感覺等)以及對傷病知識掌握程度進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解截肢的相關康復護理知識,康復流程以及疾病的預后情況。
(2)體位護理:保持殘肢適合體位,如膝上截肢,患側髖關節伸直、髖部外側加墊軟枕以防止髖屈曲外展;膝下截肢,膝關節應伸直等。
(3)殘肢護理:殘肢皮膚、幻肢痛及相關癥狀的護理與指導。
(4)飲食指導:控制體重,防止身體過胖或過瘦影響假肢接受腔的適配性。
(5)康復延伸治療:根據假肢矯形師和康復治療師的意見,監督和指導工傷職工在病房內選擇性進行殘肢負重、假肢穿戴、步行等延續性訓練。
(6)并發癥的護理:預防繼發性損傷(如摔傷、燙傷等)、廢用綜合征、下肢靜脈血栓、殘肢腫脹、疼痛、脂肪沉積、心血管疾病和各類感染等。
3. 心理護理、家庭康復指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
進行常規的職業能力評定,包括工作分析、功能性能力評估及工作模擬評估。對于上肢截肢的工傷職工,如果工作分析表明受傷前工作崗位需要雙手協同操作完成工作任務,下一步工作分析評估主要以計劃安排的工作內容為主。對于下肢截肢的工傷職工,必須評估其上下班交通的環境及穿戴假肢后步行、站立及上下樓梯的耐力。如果通過功能性能力評估發現工傷職工主動用力一致性低,需再進行癥狀放大癥的評估。
2. 職業康復訓練
訓練內容主要包括工作行為教育與訓練、工作職務調整與再設計和職前訓練。在單位和工傷職工雙方同意的情況下,可以進行現場工作能力評估和現場工作強化訓練。對于上肢截肢的工傷職工需根據工作分析情況進行工具使用訓練,下肢截肢的工傷職工需要進行模擬社區步行、上下交通工具的訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估、社會適應能力評價、社區環境評估等。
2. 社會康復訓練
(1)住院期:主要采用康復輔導、傷殘適應小組輔導及社會行為活動訓練等,對工傷職工傷后和佩戴假肢后的社會心理適應提供專業支持與疏導,協助建立合理的康復期望;協助工傷職工逐漸改變受傷后的社交退縮行為,循序漸進地接受和適應傷后生活的轉變。
(2)出院準備期:對工傷職工進行出院準備指導和社會環境適應干預、雇主綜合咨詢等或工作安置協調,協助工傷職工有效使用社區資源、合理計劃未來生計、學習家庭康復技巧或進行家居環境改造,以適應出院后的工作和家庭生活,重點解決社交退縮和工作安置等問題。
(3)出院后:出院后提供持續的個案管理服務,在工傷職工社會適應或工作適應相關的范疇內進行干預或協調,促進工傷職工更好的適應社會生活或工作。
五、康復出院標準
生命體征平穩,假肢(指、趾)安裝完成,并符合以下條件:
1. 能夠獨立完成假肢的穿戴,并達到預期康復目標。
2. 殘端塑形良好,皮膚無破潰及感染。
3. 達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無繼續改善。
4. 已完成出院準備,制訂回歸工作崗位和社區的方案。

七、手 外 傷
一、康復住院標準
傷后經臨床治療1~3周,生命體征平穩,內/外固定穩定,仍有明顯功能障礙,并符合下列條件:
1.無出血征象和嚴重傷口感染。
2.斷指再植術后無末梢血運障礙。
二、康復住院時限
康復住院時間一般不超過3個月,遇特殊情況經申請批準后可延長1個月。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、根據功能情況選擇神經電生理檢查、自主神經功能評定、肢體形態評定、上肢功能評定、手功能評定、關節活動度評定、作業需求評定、日常生活活動評定和(或)輔助器具使用評價。
2. 精神心理評估
對事故和手功能損傷可能引起工傷職工心理上的急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態進行評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:早期主要以被動運動和相關肌肉的等長肌力訓練為主,若無肌腱損傷或損傷已愈合,酌情進行肌肉肌腱的牽伸訓練。隨著工傷職工病情的穩定,則進行肌力訓練、耐力訓練和有氧訓練、受限關節的關節松動術訓練和手部肌肉的肌力訓練等,伴感覺神經損傷者則需要進行感覺再訓練。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用冰敷法、直流電療法、短波療法、超短波療法、微波療法、超聲波療法、低中頻電療法、功能性電刺激、肌電生物反饋療法、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法,紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:根據工傷職工具體功能情況可進行藥物浸浴、氣泡浴和旋渦浴治療等水療項目。
2. 作業治療
(1)手功能訓練:包括握力/捏力訓練、關節活動度訓練、感覺訓練、手靈活性訓練和輔助手功能訓練等。
(2)其他訓練:日常生活活動訓練、家務勞動訓練、獨立生活能力訓練、虛擬現實訓練、文體訓練(包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等)和小組治療等。
3. 行為心理治療
對有急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙及情緒問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,包括電針、水針和梅花針等。推拿治療以受傷部位為主要施術部位,手法施以滾法、按法、揉法、拔伸法和擦法等。根據情況選擇艾灸、火罐、中藥內服和外敷熏洗治療等。
5. 輔助技術
主要應用矯形器維持、改善或代償患手功能,如手部骨折者根據骨折部位和功能情況使用舟骨骨折矯形器、掌骨骨折矯形器、指骨骨折矯形器、腕固定矯形器和(或)手功能位矯形器;肌腱損傷者使用夜間固定矯形器、屈/伸肌腱損傷動態矯形器、錘指矯形器和(或)腕固定矯形器等;斷指再植/拇指重建可使用指固定矯形器和(或)對掌矯形器等。對于部分永久性功能喪失者,需配置自助具,以輔助完成日常生活活動。對于手指、掌部截肢者需根據具體情況給予配置假肢,以代償部分功能和彌補外觀缺失。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對術后皮膚狀況(炎性癥狀及腫脹、瘢痕、殘余創面、色澤、血運情況、自主神經損傷癥狀如出汗、潮濕、干燥等)、生活自理情況及對傷病知識了解程度進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解手外傷的相關康復護理知識、康復流程以及疾病的預后情況。
(2)體位擺放:根據損傷部位和愈合情況分別將患手置于休息位、功能位或保護位等。
(3)康復延伸治療:根據康復治療師意見,監督和指導工傷職工在病房內使用簡易器械對患手進行手的握力、捏力、對指和對掌等關節活動度、肌力以及手的靈活性、協調性等自我功能延伸練習。同時指導工傷職工進行手的脫敏訓練,利手交換訓練等。
(4)并發癥的護理:預防繼發性損傷(如擦傷、燙傷和凍傷等)、肢體廢用綜合征、患手腫脹以及各類感染的發生等。
3. 心理護理、家庭康復護理。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
進行職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、功能性能力評估、現場工作分析評估、技能操作評估和工作模擬評估,疼痛較敏感的工傷職工進行疼痛信念評估,對工傷職工的能力表現可疑,可進行癥狀放大癥評估。
2. 職業康復訓練
可根據工傷職工功能能力情況和職業特點進行工作重整及強化訓練、職前訓練、工具使用訓練和現場工作強化等職業康復訓練。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估和社會適應能力評價等。
2. 社會康復訓練
主要采用康復輔導的方式,協助工傷職工建立合理的康復期望和目標;出院前協助工傷職工做好出院準備指導、雇主綜合咨詢、提供家庭康復技巧指導、提供工作安置協調等,協助工傷職工克服工傷后影響,適時返回工作崗位。出院后對工傷職工進行社會環境適應干預或協調,促進工傷職工更好的適應工作。
五、康復出院標準
生命體征平穩,并符合以下條件:
1. 疼痛消失或減輕,不影響日常生活活動。
2. 手功能恢復至基本正;蜻_到預期康復目標。
3. 達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無繼續改善。
4. 已完成出院準備,制訂回歸工作崗位和社區的方案。
八、關節、軟組織損傷
一、康復住院標準
傷后經臨床治療2周或更早,生命體征穩定,仍有功能障礙,并符合下列條件:
1. 無其他重要器官嚴重功能障礙。
2. 無出血征象和嚴重傷口感染。
二、康復住院時限
關節及關節軟骨、韌帶、肌肉、肌腱等軟組織損傷的工傷職工,康復住院時限一般不超過2個月;膝關節交叉韌帶損傷伴有半月板損傷的工傷職工,康復住院時限一般為3~6月;經申請批準后可以適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
疼痛評定、肢體形態評定、平衡功能評定、上肢功能評定、關節活動度評定、肌力評定、步態分析、作業需求評定、日常生活活動評定、足底壓力檢查和輔助器具適配性評定等。
2. 精神心理評估
人格評估、睡眠質量評估和情緒評估等。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療
早期主要進行相關肌肉的本體感覺訓練、等長肌力訓練、持續性被動運動治療等,隨著工傷職工病情及功能的變化,有針對性選擇牽伸訓練、關節松動訓練、肌力訓練和耐力訓練等;部分病人可根據需要選用肌內效貼布治療。
(2)物理因子治療:根據功能情況及并發癥的發生情況酌情選用冰敷、短波療法、超短波療法、微波療法、超聲波療法、沖擊波、低中頻電療法、經皮神經電刺激、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法,紅外線療法及蠟療等。
(3)水療
根據工傷職工具體功能情況可進行藥物浸浴、氣泡浴、旋渦浴、氣泡浴+渦流治療和水中肢體功能訓練等水療項目。
2. 作業治療
上肢功能訓練、手功能訓練、作業療法訓練、日常生活活動訓練、家務勞動訓練、獨立生活能力訓練、虛擬現實訓練、矯形器制作、壓力治療和文體訓練(包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等)等。
3.行為心理治療
對有傷后適應障礙、睡眠障礙、情緒行為問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療。
4. 中醫康復治療
進行針刺治療,可選用電針、水針、浮針、腕踝針;進行推拿治療,手法施以滾法、按法、揉法、拔伸法和擦法等。根據情況選擇艾灸、三棱針放血、小針刀、火罐、中藥內服、外敷、熏蒸治療和浸浴治療等。根據工傷職工情況,可選用中醫傳統運動治療(內養功治療)。
5. 輔助技術
根據工傷職工病情可能需配置固定矯形器或訓練用矯形器,部分工傷職工需配置輪椅或拐杖等。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對皮膚狀況(腫脹、瘢痕、殘余創面、炎性癥狀、色澤、自主神經損傷癥狀等)和對傷病知識掌握程度進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解軟組織損傷的相關康復護理知識,康復流程以及疾病的預后情況。
(2)體位護理:體位擺放,損傷部位腫脹明顯者應抬高患肢,減少活動,避免患處受壓。
(3)康復延伸治療:根據康復治療師意見,監督和指導工傷職工在病房內選擇性進行肌力、關節活動度、步行和日常生活活動等延續性訓練。
(4)并發癥的防治護理:預防繼發性損傷(如摔傷、燙傷和凍傷等)、肢體廢用綜合征、損傷部位腫脹、疼痛、并發癥和各類感染的護理等。
3. 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
進行職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、功能性能力評估、現場工作分析評估和工作模擬評估,疼痛較敏感的工傷職工進行疼痛信念評估,對工傷職工的能力表現可疑,可進行癥狀放大癥評估。
2. 職業康復訓練
根據工傷職工功能能力情況和職業特點,可開展工作重整及強化訓練、工具使用訓練和現場工作強化。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估和社會適應能力評價等。
2. 社會康復訓練
主要采用康復輔導、傷殘適應小組輔導及社會行為活動訓練等方式,協助工傷職工建立合理的康復期望和目標,學習應對傷后疼痛的管理方法;出院前提供出院準備指導、家庭康復技巧指導,提供工作安置協調、雇主綜合咨詢等,協助其社會適應能力技巧提升、工作關系的協調與適應;出院后對工傷職工進行社會環境適應干預,通過工場探訪、電話跟進等形式,對工傷職工工作適應相關的范疇進行干預或協調,促進工傷職工更好的適應工作崗位。
五、康復出院標準
生命體征平穩,病情穩定,并符合以下條件:
1. 關節、肌肉功能恢復至基本正;蜻_到預期康復目標。
2. 疼痛消失或減輕,不影響日常生活活動。
3. 達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無繼續改善。
4. 已完成出院準備,制訂回歸工作崗位和社區的方案。

九、燒 傷
一、康復住院標準
燒傷面積>10%或Ⅲ度>5%以上,經過臨床治療后,生命體征穩定,呼吸道通暢,有瘢痕增生影響關節活動或外觀,無重要臟器嚴重功能障礙。
二、康復住院時限
輕中度燒傷住院時限不超過2個月;重度燒傷住院時限不超過4個月;特重度燒傷住院時限不超過10個月。
到出院時限,仍有較大康復價值或仍有合并癥需要治療者,經申請批準后可適當延長住院時間。
三、醫療康復規范
(一)功能評定
入院后5個工作日內進行初期評定,住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評定,出院前進行末期評定。評定內容如下:
1. 軀體功能評定
感覺評定、疼痛評定、心肺功能評定、肢體形態評定、平衡評定、上肢功能評定、手功能評定、關節活動度評定、肌力評定、步態分析、瘢痕評定、作業需求評定、日常生活活動評定、足底壓力檢查和輔助器具使用評價,穿戴壓力衣者必要時可進行壓力測定。
2. 精神心理評估
對事故和燒傷可能引起工傷職工心理上的急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙、睡眠障礙、情緒問題、心理壓力和腦心理活動狀態進行評估。能完成問卷填寫者進行生活質量評定。
(二)康復治療
1. 物理治療
(1)運動治療:主要以主被動運動、牽伸訓練、關節松動訓練、燒傷后關節功能訓練、持續性被動運動、肌力訓練、呼吸訓練、耐力訓練和有氧訓練,下肢燒傷的工傷職工可同時進行平衡訓練(可選擇平衡生物反饋訓練和電腦控制平衡功能訓練)、步行訓練和戶外運動適應性訓練等。
(2)物理因子治療:根據功能及并發癥情況酌情選用直流電療法、短波療法、超短波療法、超聲波療法、低中頻電療法、磁療、氣壓療法、紫外線療法、激光療法、紅外線療法及蠟療等。
(3)水療:根據工傷職工具體功能情況可進行燒傷的水中浸浴治療和水中運動療法等水療項目。
2. 作業治療
(1)壓力治療:包括制作壓力衣(壓力衣褲、壓力頭套、壓力肢套、壓力手套、壓力襪、壓力面罩、下頜套、透明壓力面罩等)、壓力支架及使用繃帶加壓等。
(2)上肢功能訓練:增強肌力訓練、改善關節活動度訓練、靈活性及協調性訓練。
(3)其他訓練:日常生活活動訓練、手工藝訓練、家務訓練、輔助器具作業療法訓練、環境改造、虛擬現實訓練、文體訓練(包括手工藝訓練、園藝治療、藝術治療和治療性游戲訓練等)和小組治療(室內或室外)等。
3. 行為心理治療
對有急性應激障礙、創傷后應激障礙、適應障礙、人格障礙及情緒問題的工傷職工,可針對性的進行心理疏導、心理支持、認知調整、行為矯正和心理減壓治療。
4. 中醫康復治療
推拿治療施以滾法、按法和揉法等手法。另可選擇性開展中藥外敷、中藥化腐清創術、內服、外洗等治療。
5. 輔助技術
矯形器常用肩外展矯形器、屈/伸肘矯形器、保護位矯形器、拇外展矯形器、屈掌指關節矯形器、屈指矯形器、動態牽引矯形器、補高踝足矯形器、矯形鞋墊、矯形鞋等。
另根據功能情況選擇其他輔助器具,如輪椅、自助具和助行器具等。
(三)康復護理
1. 康復護理評定
對皮膚狀況、意外傷害危險因素和對傷病知識掌握程度進行評定。
2. 康復護理
(1)疾病的健康宣教:講解燒傷的相關康復護理知識、康復流程以及疾病的預后情況。
(2)病房環境及飲食護理。
(3)體位護理:體位擺放、體位變換、體位轉移等。
(4)殘余創面護理:保持皮膚清潔,及時清除皮屑。
(5)疤痕皮膚護理:疤痕皮膚的清潔、瘙癢及保養護理。
(6)進行壓力用品、助行器具、支具等輔助器具的使用和保養指導。
(7)康復延伸治療:根據康復治療師意見,監督和指導工傷職工在病房內使用簡易器具進行肌力、關節活動度、手功能、步行及步態和日常生活活動等延伸訓練。
(8)并發癥的防治護理:預防殘余創面擴大及感染、抑制瘢痕增生、預防壓瘡、防止繼發性損傷和預防肢體廢用性綜合征。
3. 心理護理、家庭康復及社區康復護理指導。
四、職業社會康復規范
(一)職業康復
1. 職業康復評估
通過面談、就業意愿評估、職業咨詢及功能性能力評估確定職業康復目標,并選擇進行工傷職工職業調查、工作需求分析、技能操作評估、癥狀放大癥評估、工作行為評估、工作模擬評估和現場工作分析評估等。
2. 職業康復訓練
根據工傷職工燒傷部位進行針對性訓練。手部燒傷者需針對手部功能進行工作重整訓練和工作模擬訓練。軀干部燒傷者需進行工作姿勢及正確的人力搬抬和運送訓練。下肢燒傷者需進行移動能力訓練。根據職業康復評估的結果,對不能重返原單位原工作崗位的工作職工可進行職業咨詢與指導、職業技能再培訓及工作職務調整或再設計。
(二)社會康復
1. 社會康復評估
一般包括創傷后應激障礙評估、家居環境評估、自我效能評估、社會與家庭支持評估、社會適應能力評價和社區環境評估等。
2. 社會康復訓練
(1)住院期:主要采用康復輔導、傷殘適應小組輔導,對工傷職工燒傷后的社會心理適應問題提供專業支持,并建立合理的康復期望和目標;學習情緒及壓力紓緩方法;通過社會生活適應性訓練,讓工傷職工循序漸進地接受并適應傷后身體意向或容貌的改變;提升自我效能感,有能力重新建立生活規劃。
(2)出院準備期:對工傷職工進行出院準備指導、社會環境適應干預或工作安置協調及家庭康復技巧指導等,協助工傷職工及其家庭成員了解并接受受傷后社會角色、家庭角色的轉換,計劃未來生計;重點協助工傷職工適應和應對陌生人的眼光和態度;為重新融入社會做好準備。
(3)出院后:出院后提供持續的個案管理,通過重返社區跟進協調,對工傷職工的社會適應或工作適應進行干預,使工傷職工與現實社會生活或工作保持聯結,避免社交退縮和心理適應改變。
五、康復出院標準
病情穩定,創面愈合或僅有少量殘余創面,并符合以下條件:
1. 功能及外觀恢復至基本正;蜻_到預期目標。
2. 無嚴重并發癥或并發癥已控制。
3. 已達到康復住院時限,且主要的功能評定指標在1個月內無繼續改善。
4. 已完成出院準備,做好回歸家庭、社區或工作崗位計劃。有醫療或康復依賴者安排家庭病床或社區康復服務




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