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職工因工勞動能力鑒定申請表
作者: 來源: 發布時間:10-01-02 15:53:00 瀏覽量:

職工因工勞動能力鑒定申請表

申請人:                     時間:               登記號:

姓名

 

性別

 

出生年月日

 

照片

身份證

號碼

 

家庭住址

 

郵政編碼

 

聯系電話

 

用人單位

 

單位地址

 

 郵政編碼

 

單位聯系人

 

聯系電話

 

工種

(職業)

 

工傷發生

時間

 

工傷認定

結論編號

 

申請鑒定內容:

c   1、勞動功能障礙程度初次鑒定

c   2、勞動功能障礙程度復查鑒定

c   3、生活自理障礙程度初次鑒定

c   4、生活自理障礙程度復查鑒定




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