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江西省工傷保險業務經辦規程(2020.1.1實施)
作者: 來源:江西省人社廳 發布時間:20-03-27 12:27:00 瀏覽量:

江西省人力資源和社會保障廳關于

印發《江西省工傷保險業務經辦規程》的通知

贛人社發〔2020〕3號


各設區市人力資源社會保障局:

      為做好全省工傷保險經辦管理服務工作,統一規范業務經辦流程,加強經辦風險管控,根據《工傷保險條例》《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》(江西省人民政府令第204號)、人力資源和社會保障部《關于工傷保險基金省級統籌的指導意見》(人社部發〔2017〕60號)、人力資源社會保障部辦公廳《關于加快推進工傷保險基金省級統籌工作的通知》(人社部發〔2019〕164號)以及省人社廳、省財政廳關于印發《江西省工傷保險基金省級統籌實施方案》的通知(贛人社發〔2019〕13號)等規定,我們修訂了《江西省工傷保險業務經辦規程》(以下簡稱《經辦規程》),現印發給你們,并提出以下意見,請認真貫徹落實。

一、嚴格執行《經辦規程》。修訂《經辦規程》,是結合工傷保險省級統籌,加強風險管控、規范經辦行為、推動業務流程再造和提升服務水平的現實需要。各級人社部門和經辦機構要切實提高認識,加強領導,高度重視《經辦規程》的落實工作,確保經辦依據、經辦程序等全省統一。

二、強化經辦風險管控。各級經辦機構要不折不扣地落實《經辦規程》的各項規定和要求,明確崗位職責、工作權限和服務標準,健全風險防控機制,嚴格落實信息系統授權管理、安全防護和信息保密制度,按規定程序進行信息錄入、修改、導出、履行相關審批手續、留存檔案資料。嚴禁在信息系統外經辦業務、傳遞數據和發放待遇。

三、提升經辦服務水平。各地要結合修訂后的《經辦規程》,以信息化建設為抓手,完善經辦服務設施,進一步推進經辦管理服務制度化、規范化和標準化建設,不斷提升經辦質量和服務水平,更好地為全省工傷保險參保對象提供優質高效便捷的服務。省廳將在全省范圍內適時組織開展《經辦規程》落實情況督導。

四、加強經辦業務培訓。各級經辦機構要按照《經辦規程》的要求和經辦服務需求,切實加強工作人員隊伍建設。要把《經辦規程》的培訓擺上重要工作日程,準確把握《經辦規程》的各項規定、流程和要求,樹立依法依規經辦的意識。

五、密切關注執行情況。各設區市經辦機構要建立聯系人制度,及時掌握了解《經辦規程》的執行情況,及時研究、解決經辦服務工作中出現的新情況、新問題。重要情況和重大問題請及時向省社保中心反饋。

江西省人力資源和社會保障廳

                         2020年2月3日   

(此件主動公開)


江西省工傷保險業務經辦規程

 

第一章  總 則

第二章  參保登記

第三章  費率管理

第四章  申報繳納管理

第五章  定點機構協議管理

第六章  享受資格確認

第七章  醫療(康復)待遇管理

第八章  傷殘(亡)待遇管理

第九章  預防費管理

第十章  基金財務

第十一章  稽核監督

第十二章  統計精算

第十三章  權益記錄

第十四章  統籌管理

第十五章  附 則


 

第一章 總 則

第一條 為做好全省工傷保險經辦管理服務工作,統一規范業務經辦流程,加強經辦風險管控,根據《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》(江西省人民政府令第204號)、人力資源和社會保障部《關于工傷保險基金省級統籌的指導意見》(人社部發〔2017〕60號)、人力資源和社會保障部辦公廳《關于加快推進工傷保險基金省級統籌工作的通知》(人社部發〔2019〕164號)以及省人社廳、省財政廳關于印發《江西省工傷保險基金省級統籌實施方案》的通知(贛人社發〔2019〕13號)等精神,并結合工作實際,制定本規程。  

第二條 本規程適用于全省各級工傷保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)以及工傷定點醫療、定點康復和定點輔助器具配置機構(以下簡稱“定點服務機構”)、受經辦機構委托開展工傷保險預防業務的服務機構等。

本規程所指業務包括參保登記、費率管理、申報核定、征繳管理、定點服務機構管理、享受資格確認、醫療(康復)待遇管理、傷殘(亡)待遇管理、預防費管理、基金財務、稽核內控、統計精算、權益記錄、檔案管理、統籌管理等內容。

本規程按上述內容劃分為登記征繳、待遇核定、財務、統計、稽核、信息、檔案等業務環節。

本規程所指紙質資料或者復印件,能夠通過系統獲取或部門間數據共享的,無須參保單位和參保職工重復提供。

各級經辦機構應通過網站、張貼經辦須知等多種方式將經辦業務要求及時告知參保單位和參保人員。

第三條 工傷保險經辦業務采用全省統一管理模式。

省級經辦機構負責統籌管理、組織指導、考核監督全省業務經辦工作;制定全省業務經辦、稽核內控等管理制度;會同省財政部門制定基金預算、核算和財務管理辦法。

設區市經辦機構按本規程規定負責組織實施、管理、考核監督本地區經辦工作;負責本地區參保單位費率確定、定點服務機構管理、基金收支管理工作;編制、匯總、上報本地區基金財務、統計等報表;負責本地區參保人員個人權益記錄管理、數據管理和應用分析等工作。

縣(市、區)級經辦機構(以下簡稱“縣級經辦機構”, 包括設區市經辦機構經辦本級業務)負責本級參保登記、申報核定、征繳管理、待遇核定與支付工作;負責編制、上報本級基金財務和統計等報表;負責本級參保人員享受資格確認、權益記錄;負責本級稽核內控、咨詢、查詢和舉報受理等工作。

第四條 全省使用統一的工傷保險信息管理系統(以下簡稱“信息系統”),業務數據省級集中管理,適用多險種公共業務統一經辦,與江西人社一體化綜合信息系統(以下簡稱“信息平臺”)對接,具備大數據分析應用功能。

全省逐步實現以社會保障卡作為參保人員身份標識,利用社會保障卡實現工傷保險待遇的社會化發放。

第五條 工傷保險業務經辦實行“一窗受理、后臺分辦”的經辦模式。工傷保險業務經辦通過前臺統一收件,后臺根據業務經辦流程分別設置受理(初審)、復核環節。經辦機構根據相應的經辦環節設置相應的受理(初審)、復核業務崗位,業務崗位間具備互斥約束功能,一人不能同時操作同一項業務的受理、初審、復核業務,一般業務實行受理、初審合并設置,原則上初審和復核崗位不為同一人,實行經辦風險崗位控制。

前臺收件窗口負責收取相關的辦事材料、信息錄入,主要審核申報材料是否符合規定,表單項目填寫是否準確。對資料不全或不符合規定的,應一次性告知需要補充更正的資料或不予受理的理由,并做好業務經辦結果的反饋。

受理(初審)崗位負責業務受理、資料核對、信息核對,立卷歸檔,主要審核申報材料是否符合規定。與信息平臺比對相關數據,通過后在信息系統中進行相關業務操作。對不符合規定的,應一次性告知不予受理的理由。

復核崗位負責資料復核、業務復核、月末結算、報表打印。主要審核簽章的信息錄入崗人員是否與信息系統操作人員一致,初審崗操作是否準確、規范;紙質材料與信息系統數據是否一致,初審結果是否符合相關規定。復核后在信息系統中進行相關業務操作,每月15日前將上月業務結算的支付報表和相關資料轉財務部門,并按月對賬。


第二章 參保登記

參保登記包括工傷保險登記、變更登記、注銷登記、人員登記管理和項目參保登記等內容。

第六條 用人單位自成立之日起三十日內,按照屬地管理原則申請辦理工傷保險登記。實現企業在設立登記時即可辦理企業參保等信息申報,大力推進用人單位設立登記時同步完成工傷保險參保登記。

各級經辦機構按照全省社會保險參保登記統一要求為用人單位進行工傷保險登記。

第七條 新參保單位依法為其職工辦理工傷保險參保手續,提供職工姓名、公民身份號碼(社會保障號碼)、聯系地址等職工信息。

受理參保單位申報應即時辦理。通過審核的參保人員參保生效時間以單位辦理參保繳費手續、受理錄入信息系統時間次日為準;使用網報系統申請通過審核的,以網報提交信息系統時間次日為準。

按人社部關于執行《工傷保險條例》若干意見(二)(人社部發〔2016〕29號)規定,對已辦理離退休手續或領取基本養老保險(含機關養老保險、企業職工基本養老保險)待遇的人員,用人單位不再為其辦理工傷保險參保登記(按項目參保除外)。

第八條 參保單位登記信息發生變更、參保人員信息發生變更或用工情況發生變化的,依法申請辦理變更手續,經辦機構應為其辦理工傷保險變更登記手續。

工傷職工在停工留薪期滿、做出傷殘鑒定結論之前,除達到法定退休年齡情形的,經辦機構不辦理該類參保人員減少業務。

第九條 參保單位發生下列情形之一的,依法申請注銷參保登記:

(一)營業執照被注銷或吊銷;

(二)被批準解散、撤消、合并、破產、終止;

(三)成建制轉出;

(四)國家法律、法規規定的其他導致參保單位主體資格消滅的情形。

存在欠費的參保單位,先繳清欠費及滯納金等,再行辦理注銷登記;經辦機構對沒有欠費或欠費經批準核銷的參保單位,按程序辦理注銷登記。未按規定對欠費進行處理的,經辦機構不進行工傷保險注銷登記。

第十條 鐵路、公路、水運、水利、能源、機場工程和房屋建筑、市政基礎設施工程企業,對相對固定的職工,應按用人單位參加工傷保險;對不能按用人單位參保的、建設項目所使用的職工,可按我省規定以建設項目或項目標段為單位(以下簡稱“建設項目”),優先在項目所在地參加工傷保險(以下簡稱“項目參!保,填報《建筑施工項目工傷保險參保(變更)登記表》(表2-1),由經辦機構出具《建筑施工項目工傷保險參保證明》(表2-2)(以下簡稱“參保證明”)。辦理參保登記提供如下材料:

(一)《中標通知書》或《承接工程通知書》;

(二)經主管部門備案的《建筑工程施工合同》;

(三)已經開工的提供開工通知書;

(四)建設項目轉包、分包或勞務分包的,提供轉包合同、分包合同或勞務分包合同。

資料齊全的予以受理,及時審核、當日辦結。繳納工傷保險費后,經辦機構出具參保證明。

第十一條 參保證明中的工傷保險生效時間和終止時間原則上以承建單位提交的施工合同的開工、完工時間為準。

辦理參保證明時已經開工的,生效時間為辦理參保證明的次日;承建單位因晚于施工合同開工時間開工、追加工程量、拆遷問題、發包方過失、天氣影響或其他不可抗力導致建設項目晚開工或拖延的,持經主管部門批準的開工報告書或工程延期施工報告,提前向經辦機構申報備案,變更項目竣工時間,經辦機構審核后出具《項目參保工期變更參保證明》(表2-3)。承建單位在辦理參保證明后,又將工程轉包、分包或者勞務分包的,應及時向經辦機構備案。

第十二條 按照省人社廳等部門《轉發關于鐵路、公路、水運、水利、能源、機場工程建設項目參加工傷保險工作的通知》(贛人社字[2018]176號),施工項目總承包單位或項目標段合同承建單位(以下簡稱“承建單位”)依法與職工簽訂勞動合同,督促工程承包單位、勞務分包單位建立職工花名冊、考勤記錄、工資發放表等臺賬,并通過網上辦事大廳等方式,到經辦機構備案,對全部施工人員實行動態實名制備案,將人員增減變化情況及時報送經辦機構。

經辦機構應當提供一站式服務,對項目參保實行動態實名制管理。


第三章 費率管理

費率管理包括初次費率核定、費率浮動核定、費率浮動管理等內容。

第十三條 新參保單位在參保登記后,經辦機構應根據參保單位登記的主要業務經營(服務)范圍,對照《國民經濟行業分類》(GB/T 4754-2011)和《工傷保險行業風險分類表》(《關于調整工傷保險費率政策的通知》(人社部發〔2015〕71號)),確定其行業類別,通過信息系統核定初次費率。

第十四條 工傷保險浮動費率原則上每年核定一次。設區市經辦機構待遇核定環節根據參保單位一定期限內工傷保險費使用情況等指標,通過信息系統確定參保單位費率浮動情況后,通知各參保地經辦機構打印《工傷保險費率浮動(重核)告知書》(表3-1),告知參保單位。

參保單位對費率浮動結果有異議的,于收到《工傷保險費率浮動(重核)告知書》(表3-1)5個工作日內,填報《工傷保險費率重新核定申請表》(表3-2),由參保地經辦機構將重核結果上報設區市待遇核定環節,5個工作日內出具重新核定結論。完成后,參保單位按浮動后的費率執行。

第十五條 各類建設項目可以以項目或標段為單位,暫按項目或標段的建筑安裝工程費(或工程合同價)的0.1%繳納工傷保險費;對人工成本占比較低的建設項目,可按照人工成本乘以行業基準費率的方式計算工傷保險費。具體費率標準按照我省規定執行。

在建項目或標段已參加工傷保險的,不再另行辦理工傷保險;未辦理工傷保險的,按照剩余工期進度比例((總工期-已發生工期)/總工期)計算繳納工傷保險費。


第四章 申報繳納管理

申報繳納管理包括參保單位申報繳費工資基數和參保人員情況,經辦機構核定繳費基數、繳費人員和應繳額,工傷保險費征繳、繳費結算和欠費管理等內容。

第十六條 每年度初始繳費基數核定工作在當年度使用的全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資公布次月進行。

登記征繳環節根據參保單位申報的上年度工資信息和職工工資明細,確定本年度參保單位職工繳費工資基數。參保單位職工工資總額等于全部參保職工個人繳費基數之和。

核定單位參保職工人數以上年度末職工人數為準;職工個人以本人上年度月平均工資為繳費基數,以上年度在崗職工平均工資(即當年度使用的全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資)的60%和300%分別核定個人繳費基數上下限。

小型服務企業、小型礦山等企業的繳費核定,按照人力資源和社會保障部令第10號《部分行業企業工傷保險費繳納辦法》和省人社廳《關于印發江西省商貿、餐飲、住宿等服務業從業人員參加工傷保險試行辦法的通知》(贛人社發〔2010〕19號)相關規定核定應繳金額。

第十七條 進行本年度初始繳費基數核定時,將年內已經完成的各個月份申報核定繳費進行調整。本年度初始繳費基數核定之前,參保單位上年度工資總額已經確定的,可按新的繳費基數申報;上年度工資總額未確定的,暫按原繳費基數申報繳費。

本年度初始繳費基數核定完成后,參保單位按核定的繳費基數申報繳費。參保人員發生增減變化時,根據人員增減和工資變化情況進行月繳費基數核定。當月繳費基數=上月繳費基數+新增參保人員月繳費基數-減少參保人員月繳費基數。

第十八條 工傷保險費實行按月申報制度。參保單位于每月業務期內申報本期內參保人員增減變化(須含上月申報后發生的業務)、應繳額,登記征繳環節應及時審核。因特殊情況不能及時審核的,應于收到申報材料3個工作日內審核完畢。

第十九條 登記征繳環節根據參保單位申報的繳費基數和人員增減變化情況核定繳費人數、繳費基數和應繳額。參保單位未按規定申報應繳額的,暫按該單位上月繳費數額的110%確定逾期應繳額。用人單位補辦申報手續時,對補辦期間的繳費應在后續正常申報繳費中據實處理。

參保單位因不可抗力,不能按期辦理申報的,可按規定辦理延期申報業務;不可抗力情形消除后,應當于5個工作日內向經辦機構報告,并及時補繳。

第二十條 繳費到賬后,財務部門及時做到賬處理,由信息系統自動生成《工傷保險費實繳清單》(表4-1),每月與登記征繳環節對賬。

業務期結束后,登記征繳環節向申報后未及時足額繳費的參保單位發出催繳通知書,對逾期仍未足額繳費的,建立欠費臺賬,轉入欠費管理,信息系統按規定自動生成滯納金。

第二十一條 項目參保一般由承建單位按照勞動關系一次性代繳本項目工傷保險費,覆蓋項目使用的所有職工,包括專業承包單位、勞務分包單位使用的農民工。

承建單位因建設工程量追加等原因導致建設項目延期的,應提供主管部門批準的追加工程造價證明材料,補繳工傷保險費。

建設項目在開工前取消的,或者承建單位失去承包資格的,可以向經辦機構申請退還已繳納的工傷保險費。申請退費時應當提供以下材料:

(一)承建單位申請退費說明;

(二)發包單位的確認項目取消材料;

(三)通過建設主管部門審核的項目,還應提供建設主管部門的確認項目取消材料。


第五章 定點機構協議管理

定點機構(含定點醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構)協議服務內容包括協議申請、協議簽訂、協議履行、監督管理、協議考核、協議解除(終止)、協議暫停等。

第二十二條 省級工傷保險經辦機構負責擬定全省統一的工傷保險定點服務協議范本,統籌對全省定點機構協議服務工作進行業務指導;市、縣(區)工傷保險經辦機構負責與轄區內符合條件的服務機構簽訂定點服務協議,督促定點服務機構按照協議規定為工傷職工提供醫療康復等服務。

第二十三條 申請簽訂定點服務協議的機構需提供以下材料:

(一)《工傷保險定點服務機構申請表》(表5-1);

(二)申請單位營業執照,醫療、康復、輔助器具機構執業許可證(解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構需提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》復印件)。

經辦機構通過信息系統數據共享核查申請單位營業執照,醫療、康復、輔助器具機構執業許可證等信息,申請材料齊全、符合條件的服務機構按照相關規定簽署服務協議。

第二十四條 定點服務機構按照協議約定明確專門部門并配備專(兼)職人員負責工傷保險工作,建立健全內部管理制度,做好工傷保險政策法規的宣傳和培訓。

定點醫療機構按照服務協議約定執行工傷保險醫療服務項目目錄、藥品目錄和醫用材料目錄(以下簡稱“三目錄”。工傷保險醫療服務項目目錄、醫用材料目錄在未出臺相關規定前,暫按基本醫療保險的有關規定執行),做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;定點康復機構按照服務協議約定執行工傷康復服務項目、工傷康復服務規范(以下簡稱“康復項目和規范”);按照協議約定按時提交工傷職工費用結算清單,配合經辦機構及時調取、據實出具醫療診斷證明書、病歷等有關醫學材料。

定點輔助器具配置機構按照服務協議約定進行輔助器配置標準配置,建立產品質量承諾和跟蹤服務制度。

第二十五條 各級經辦機構逐步實現對定點服務機構聯網管理、智能輔助審核、費用直接結算、系統實時監控。

第二十六條 聯網結算的工傷住院醫療費、康復醫療費和輔助器具配置費用,采取月度結算和年度清算方式進行結算。經辦機構應當按照國家和我省有關政策、目錄及標準,自收到定點服務機構的結算申請表之日起30個工作日內結算工傷醫療、康復、輔助器具費用。

月度(月度結算周期為每月自然周期)結算辦法如下:

(一)定點服務機構于每月10日前將上月工傷醫療、康復和輔助器具配置費用情況報表及電子文檔按規定格式內容報經辦機構。經辦機構于每月20日前審核完畢,在扣減工傷保險規定范圍外等不合規費用的基礎上,預留5%責任保證金。

(二)月度結算額和預留責任保證金具體計算公式如下:

月度結算額:每月撥付金額=每月實際發生的符合工傷保險基金支付規定的醫療和康復費用×95%;

預留責任保證金:每月預留責任保證金=每月實際發生的符合工傷保險基金支付規定的醫療和康復費用-每月撥付金額。

(三)根據每年協議執行情況按照協議約定,經辦機構在次年一季度與工傷保險定點服務機構進行年度費用清算。

第二十七條 各級經辦機構按照協議約定,加強對定點服務機構服務內容的落實,提供培訓、咨詢等服務;完善付費方式及結算辦法,及時審核并按規定向定點服務機構撥付費用;采取電話詢問、實地檢查、網絡監控和專項檢查等方式,對定點服務機構履約情況進行核實。根據日常經辦服務情況,查實定點服務機構存在違約行為的,經辦機構應按協議內容視情節輕重采取約談、限期整改、暫停撥付、扣除違規費用、暫停聯網結算、扣除保證金、暫停協議、解除協議等措施進行處理,并出具《工傷保險協議服務機構協議狀態變更通知書》(表5-2)通知對方。

對暫停服務協議的定點服務機構,自書面通知之日起不再接受工傷職工治療;暫停期滿,由設區市經辦機構對其整改情況驗收合格后,書面通知其恢復并繼續履行服務協議。

對違約行為嚴重的定點服務機構,應解除協議;涉嫌違法的,經辦機構應提請同級社會保險行政部門依法查處;構成犯罪的,依法追究刑事責任,并列入征信“黑名單”,永久取消定點服務資質。

協議期滿,經辦機構或定點服務機構對服務協議內容提出異議的,雙方可就續簽事宜進行協商,協商一致后再續簽新協議。協議雙方未提出異議的,可按原協議續簽。


第六章 享受資格確認

享受資格確認包括各項工傷待遇享受資格確認、工亡職工供養親屬撫恤金享受資格確認、領取資格認證等內容。

第二十八條 職工發生事故傷害,參保單位及時向當地社會保險行政部門報告,經辦機構通過信息系統與社會保險行政部門工傷認定環節共享事故報告信息。

第二十九條 經辦機構收到職工及其近親屬或者用人單位關于工傷醫療、康復、輔助器具配置費用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請后,應當核準享受待遇人員的身份并通過信息系統核查職工參保繳費、工傷認定信息,按規定確認職工享受待遇資格,以下情形列入重點審核范圍:

(一)參保單位未按照《工傷保險條例》第十七條第一款規定的時限內提出工傷認定申請的;

(二)參保單位中斷繳費后補繳欠費和滯納金的;

(三)新參保單位補繳欠費和滯納金的;

(四)已申報但未及時繳費的;

(五)當天受傷當天參保的;

(六)先受傷后參保的。

第三十條 職工因工死亡或一至四級工傷職工死亡后有供養親屬的,其供養親屬范圍按照《因工死亡職工供養親屬范圍規定》(勞動和社會保障部第18號令)執行,參保單位應及時到待遇核定環節辦理工亡職工供養親屬享受撫恤金資格確認,填報《工亡職工供養親屬享受撫恤金資格確認表》(表6-1),并提供以下資料:

(一)供養親屬近期一寸免冠照片;

(二)依靠工亡職工生前提供主要生活來源的承諾書(承諾書模板見表6-2,下同);

(三)在校學生提供學校就讀承諾書。

(四)孤兒和孤寡老人承諾書。

待遇核定環節通過信息系統數據共享核查供養親屬領取養老金、喪失勞動能力等情況。

工亡職工供養親屬享受撫恤金待遇的資格,按職工因工死亡時的條件和有關規定核定。

第三十一條 享受資格確認時,從信息系統提取工傷認定、勞動能力鑒定等信息,核查工傷(亡)職工的參保時間和繳費情況是否符合相關規定(重點是工傷發生當月繳費情況);核對工傷(亡)認定事實與事故報告是否相符;核實認定、鑒定結論中傷殘情況與工傷治療、原始病歷是否相符等;與信息平臺比對相關數據,避免重復領取社會保險待遇。

對符合享受待遇資格條件的,審核后在信息系統中予以確認。對未通過資格確認的,告知參保單位并說明原因。

核定工傷待遇時,從信息系統中提取享受待遇資格確認信息。對沒有經過享受待遇資格確認程序的,不得進行工傷待遇核定業務。

第三十二條 按照《工傷保險條例》規定,工亡職工供養親屬有下列情形之一的,經辦機構在信息系統停止其享受供養親屬撫恤金待遇:

(一)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

(二)就業或參軍的;

(三)被他人或組織收養的;

(四)工亡職工配偶再婚的;

(五)失蹤或死亡的;

(六)處于判刑收監執行期間的;

(七)其他喪失享受待遇條件的。

第三十三條 經辦機構應全年開展一級至四級工傷職工和工亡職工供養親屬領取待遇資格認證工作。工傷保險定期待遇領取人員資格認證辦法參照我省企業職工領取基本養老保險待遇資格認證辦法,按《江西省領取社會保險待遇資格確認經辦規程》規定執行。

經辦機構應在核發待遇(含首次)時,告知定期待遇領取人員應每年按規定進行資格認證,認證周期為12個月。工傷定期待遇領取人員和工亡職工供養親屬可通過江西人社APP、贛服通等多種途徑和方式按年進行定期待遇領取資格認證。經辦機構主要通過信息比對,確認定期待遇領取人員的資格狀態。

經辦機構每月通過部門數據比對核查領取定期待遇資格人員信息,重點是達到法定退休年齡(男60歲、女干部55歲、女工人50歲)的工傷職工和供養親屬,共享獲取信息系統養老保險待遇領取和生存認證情況,確認后更新工傷保險待遇狀態并按以下情況處理:(1)對已辦理退休手續領取基本養老保險待遇的,停止發放傷殘津貼或供養親屬撫恤金(工傷職工養老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補差),存在多發工傷待遇的則予以扣回或通過單位協助追回;(2)對養老保險信息狀態為“死亡”的,立即停止發放工傷保險待遇,終止工傷保險待遇關系,工傷職工停工留薪期內死亡或1-4級傷殘職工留薪期滿后死亡符合領取喪葬補助金和供養親屬撫恤金的按規定程序辦理,存在多發工傷待遇的則予以扣回或通過單位協助追回。


第七章 醫療(康復)待遇管理

工傷醫療(康復)待遇審核包括醫療費審核、康復費審核、住院伙食補助費審核、交通食宿費審核等內容。

第三十四條 按照《工傷保險條例》第三十條規定,工傷職工應在簽訂服務協議的的工傷保險醫療、康復定點服務機構就醫。職工發生事故傷害時及時到定點醫療機構就醫,情況緊急時可就近到未簽訂協議的醫療機構急救,經急救傷情穩定后仍需治療的,及時轉到定點醫療機構就醫。

疑似職業病或者患職業病的,用人單位及時送依法承擔職業病診斷的醫療衛生機構診斷,并及時送簽訂服務協議的定點醫療機構治療。

經辦機構應建立合理的轉診就醫機制,引導參保人員有序就醫。工傷職工需繼續治療的,按照就近治療、逐級轉診轉院原則,填寫《工傷職工醫療申請表》(表7-1),定點服務機構主治醫師出具與工傷部位相關診療意見,定點服務機構中的工傷保險業務部門復核后在該定點服務機構治療(轉診統籌地區外的將該表報工傷保險經辦機構審核,零星報銷的由工傷職工在申請報銷時將表7-1一并提供,聯網結算的由定點醫療機構定期結算時提供)。治療期一般不超過2個月,對由勞動鑒定委員會鑒定結論有長期醫療依賴的可適當延長。其中,認定工傷前已按醫療保險轉診要求辦理了轉院手續的,認定工傷后可視同已辦理工傷轉院;除情況緊急外,未經經辦機構同意,工傷職工自行轉入其他醫療機構、康復機構或輔助器具配置機構治療所發生的費用,工傷保險基金不予支付。

第三十五條 沒有終結工傷保險關系、長期居住在參保地以外有醫療依賴的工傷職工,可在長期居住地選擇1-2所當地定點醫療機構作為工傷治療機構,填寫《工傷職工異地居住就醫備案表》(表7-2),并按要求提交下列相應材料,報送參保地經辦機構備案:

(一)居住地為戶籍所在地的,提供戶籍證明;

(二)居住地為非戶籍所在地且居住半年及以上的,提供居住證;

(三)異地工作的,需提交勞動合同。

第三十六條 職工經治療傷情穩定,需要工傷康復的(或康復期需延長的),用人單位、工傷職工或者其近親屬可以向市勞動能力鑒定委員會提出工傷康復申請(或康復期延長申請)。按照國家、省有關工傷康復服務規范的規定,經勞動能力鑒定委員會確認,填報《工傷職工康復治療申請表》(表7-3),到工傷康復定點服務機構進行康復治療。

康復定點服務機構結合工傷職工傷情,提出康復治療方案,具體包括康復治療項目、時間、康復預期效果和預計費用等內容,報參保地經辦機構備案?祻投c服務機構在工傷職工康復期間,在診斷時準確區分“工傷傷情”與“非工傷傷情”,從工傷職工“入院診斷、康復治療、費用結算”三個階段劃分,將工傷傷情和非工傷傷情進行票據分割,并按照國家、省有關工傷康復服務規范和醫療衛生常規,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理用材、合理收費。

第三十七條 工傷職工停工留薪期滿或工傷治療(康復)期結束后,參保單位及時為其申領工傷醫療費、康復費、住院伙食補助費、交通食宿費等相關待遇,填報《工傷保險待遇申領表》(表7-4),并提供以下資料:

(一)醫療(康復)原始票據;

(二)門診治療的:門診病歷、處方、檢查報告單;

(三)住院治療(康復)的:住院病歷、出院小結、費用清單等相關材料;

(四)《工傷職工醫療申請表》(表7-1)或《工傷職工康復治療申請表》(表7-3)(以下簡稱“醫療(康復)申請表”)。

按照《工傷保險條例》規定,治療工傷所需費用符合工傷保險醫療服務項目目錄、藥品目錄和醫用材料目錄的,從工傷保險基金支付。

第三十八條 待遇核定環節審核工傷醫療費的主要內容:

(一)參保單位提出工傷認定申請時間是否超出規定期限;

(二)認定工傷決定書中工傷(亡)發生時間、地點、受傷經過、工傷部位、傷害程度等是否與原始病歷記載相符;

(三)工傷繼續治療、舊傷復發、轉診轉院的就醫手續是否齊全;

(四)醫療票據是否符合相關規定;

(五)各項檢查、治療項目、用藥是否與工傷部位、職業病病情相符;

(六)是否符合工傷醫療“三目錄”的規定;

(七)費用明細是否與醫囑吻合等。

第三十九條 待遇核定環節審核工傷康復費的主要內容:

(一)康復治療手續是否齊全、康復治療期是否超出批準時限;

(二)工傷職工康復方案、康復評價結論是否完整齊全;

(三)醫療票據、費用清單是否符合相關規定;

(四)各項檢查、康復治療是否與工傷部位、職業病病情相符;

(五)是否符合工傷醫療“三目錄”、工傷康復項目和規范及收費標準。

待遇核定環節審核住院伙食補助費、交通食宿費,應按《關于實施〈工傷保險條例〉有關問題的處理意見》(贛人社字〔2011〕530號)規定的全省統一標準、工傷職工住院天數等情況計算、核定。

第四十條 參保地經辦機構審核工傷醫療(康復)待遇及相關材料,相關費用錄入信息系統,審核后,打印《工傷職工醫療(康復)待遇核定表》(表7-5),相關資料歸檔。

第四十一條 受到事故傷害的職工持社會保障卡或有效身份證明到工傷保險服務協議機構就醫或配置輔助器具。為減輕工傷職工資金墊付負擔,對已認定為工傷且符合待遇享受資格的參保工傷職工,定點機構應當進行聯網結算。實行聯網管理的定點醫療(康復)機構實時傳送工傷職工就診、病歷、費用明細等信息,待遇核定環節進行實時監控管理。

工傷職工出院后,按照定點服務協議約定,定點醫療(康復)機構提供原始發票等資料,待遇核定環節按規定進行審核,對定點醫療(康復)機構結算醫療(康復)費,對參保單位結算住院伙食補助費。

第四十二條 參保單位或者工傷職工及其近親屬申報工傷職工涉及第三人責任的工傷醫療費,通過享受待遇資格確認后,待遇核定環節根據民事傷害賠償法律文書或賠償協議確定的醫療費與工傷待遇中的醫療費比較,按規定核定工傷醫療費差額,不足部分予以補足,其工傷醫療待遇不重復享受,復核后打印《工傷職工醫療(康復)待遇核定表》(表7-5),審批簽章后,相關資料歸檔。

未確定賠償比例或第三人支付的醫療費用金額不明確的,經辦機構可請工傷職工提供其他輔助材料以明確醫療費用分割。

第四十三條 工傷醫療、康復、輔助器具配置費用的報銷需提供原始票據。對由于第三人原因造成工傷,原始票據被法院留存或被商業保險公司留存的情形,提供法院或商業保險公司加蓋印章的原始票據復印件、民事判決書或調解賠償書或商業保險賠償證明作為整體材料予以審核報銷。

工傷醫療、康復、輔助器具配置費用的原始票據確有遺失的,可由原出具票據的定點服務機構加蓋單位財務公章并注明與原件相符的存根聯復印件來替代。


第八章 傷殘(亡)待遇管理

傷殘(亡)待遇審核包括定期待遇(傷殘津貼、生活護理費、工亡職工供養親屬撫恤金)、一次性待遇(一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金、一次性工傷醫療補助金、喪葬補助金)、輔助器具配置費用、勞動能力鑒定費審核和待遇調整、待遇結算等內容。

第四十四條 參保單位收到工傷職工勞動能力鑒定結論后,及時為其申領相關待遇,填寫《工傷保險待遇申領表》(表7-4),報參保地經辦機構。

待遇核定環節根據勞動能力鑒定結論、停工留薪期、護理等級、工傷職工本人工資和上年度在崗職工平均工資,按以下情況核定工傷職工應享受的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費,審核后打印《工傷(亡)職工傷殘待遇核定表》(表8-1)。

(一)按照《工傷保險條例》規定,傷殘津貼、生活護理費從做出勞動能力鑒定的結論次月起計發;供養親屬撫恤金從工傷死亡的次月起計發,下落不明的從事故發生的第4個月起計發。

(二)按照《工傷保險條例》規定,計發待遇涉及本人工資時,本人工資是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月(含當月)平均月繳費工資(參保不滿12個月發生工傷的,以其在本單位實際參保繳費月平均工資為基數核定待遇)。

本人工資高于統籌地區職工平均工資(即當年度使用的全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資,下同)300%的,按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的,按照統籌地區職工平均工資的60%計算。建設項目計算工傷待遇時的本人工資標準應由建設項目單位在動態實名制申報時注明(提供勞動合同為依據),未注明或未提供勞動合同證明的,按工傷發生時統籌地區職工平均工資(即當年度使用的全口徑城鎮單位就業人員平均工資)的60%作為本人工資計發相關待遇。

(三)落實贛人社發〔2019〕13號文件 “政策標準平穩銜接”規定,工傷保險待遇(生活護理費、喪葬補助金)計發有關涉及到統籌地區上年度職工月平均工資時,采用當年度使用的全省非私營城鎮單位就業人員平均工資為計發基數。同時,按就高原則將設區市2019年度使用的非私營城鎮單位就業人員平均工資與每年度使用的全省非私營城鎮單位就業人員平均工資進行比較,國家和省有新規定則再行調整。

(四)按照《社會保險法》規定,職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位應當參加工傷保險而未參加,該單位職工自入職之日起發生工傷的,用人單位按照規定以單位整體足額補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金后,由工傷保險基金和用人單位按照工傷保險條例的規定支付新發生的費用,其工傷保險定期待遇(傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金)于繳費到賬的次月起計發,其他相關待遇自用人單位為職工辦理工傷保險參保繳費到賬次日起計發。工傷保險基金支付的新發生的費用,按以下不同情況予以處理:1、因工受傷的,支付參保后新發生的工傷醫療費、工傷康復費、住院伙食補助費、異地就醫交通食宿費、輔助器具配置費、生活護理費、一級至四級傷殘職工傷殘津貼,以及參保后解除或終止勞動合同時的一次性工傷醫療補助金;2、因工死亡的,支付參保后新發生的符合條件的供養親屬撫恤金。

參保登記后未按時繳納工傷保險費形成欠費(用人單位自用工之日起30日內依法辦理工傷保險參保繳費不屬于未按時繳費)的,該單位職工自入職之日起發生工傷的,用人單位按照規定整體足額補繳應當繳納的工傷保險費和滯納金后,由工傷保險基金和用人單位按照工傷保險條例的規定支付相應的費用。

(五)按照《工傷保險條例》規定,用人單位未在規定的時限提出工傷認定申請,由工傷職工或其直系親屬、工會組織依法提出工傷認定申請的,從事故傷害發生或被診斷、鑒定為職業病之日起至向社會保險行政部門提出工傷認定申請之日,此期間發生的符合規定的工傷保險待遇由用人單位承擔。

(六)按照人力資源社會保障部關于執行《工傷保險條例》若干問題的意見(人社部發〔2013〕34號),曾經從事接觸職業病危害作業、當時沒有發現罹患職業病、離開工作崗位后被診斷或鑒定為職業病的符合下列條件的人員:①辦理退休手續后,未再從事接觸職業病危害作業的退休人員; ②勞動或聘用合同期滿后或者本人提出而解除勞動或聘用合同后,未再從事接觸職業病危害作業的人員。

經工傷認定和勞動能力鑒定,本款第①項人員符合領取一次性傷殘補助金條件的,按就高原則以本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業病前12個月的月平均養老金為基數計發。本款第②項人員被鑒定為一級至十級傷殘、按《工傷保險條例》規定應以本人工資作為基數享受相關待遇的,按本人終止或者解除勞動、聘用合同前12個月平均月繳費工資計發。用人單位在該職工從業期間依法為其繳納工傷保險費的,按《工傷保險條例》的規定分別由工傷保險基金和用人單位支付工傷保險待遇;未依法為該職工繳納工傷保險費的,由用人單位按照《工傷保險條例》規定的相關項目和標準支付待遇。

(七)按照《工傷保險條例》規定,工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后,停發傷殘津貼,按照國家有關規定享受基本養老保險待遇,基本養老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。

第四十五條 工傷職工因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會確認并出具配置確認書,配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的,按照工傷職工勞動能力鑒定結論中輔助器具配置項目,填報《工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》(表8-2),參保地經辦機構核定工傷職工的輔助器具安裝、配置(更換)費用,打印《工傷職工配置(更換)輔助器具核定表》(表8-3),并告知下列不予支付事項:

(一)未經批準在非定點輔助器具配置機構配置輔助器具的;

(二)配置的輔助器具不到最低使用年限違反規定更換輔助器具的;

(三)配置的輔助器具超目錄范圍或者超出限額部分的費用;

(四)未經勞動能力鑒定委員會確認,自行配置輔助器具的。

工傷職工持《工傷職工配置(更換)輔助器具核定表》(表8-3),選擇工傷保險輔助器具定點機構配置輔助器具。定點服務機構根據與經辦機構簽訂的服務協議,為工傷職工提供配置服務,并如實記錄工傷職工信息、配置器具產品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實際配置費用等配置服務事項。

輔助器具配置(更換)完成后,定點服務機構和工傷職工在該表(表8-3)相應欄目分別填寫意見,由定點服務機構將《工傷職工配置(更換)輔助器具核定表》(表8-3)和配置費原始發票等相關資料報經辦機構審核、結算費用。

定點服務機構不具備配置義眼、假牙等輔助器具項目條件的,經經辦機構審核同意后工傷職工可到非定點服務機構配置,憑原始票據按規定標準報銷。

輔助器具達到規定的最低使用年限的,工傷職工可以向勞動能力鑒定委員會提出更換申請,經勞動能力鑒定委員會確認予以更換的,根據有關規定予以再次配置,并按照工傷保險有關規定支付費用。工傷職工因傷情發生變化,需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的,經向勞動能力鑒定委員會提出申請并經確認后,根據有關規定予以更換(配置),并按照工傷保險有關規定支付費用。

第四十六條 發生下列情形之一的,參保單位在終止(解除)合同后及時為工傷職工申領一次性工傷醫療補助金,填寫《工傷保險待遇申領表》(表7-4),并提供終止解除勞動關系、支付一次性傷殘就業補助金等相關材料。

(一)五、六級工傷職工經本人提出,與用人單位解除或者終止勞動關系的;

(二)七至十級工傷職工勞動、聘用合同期滿終止,或者本人提出解除勞動、聘用合同的;

(三)以建設項目參加工傷保險的工傷職工,除一至四級外,在參保有效期結束后終止工傷保險關系。一至四級工傷職工由工傷保險基金和用人單位按規定支付相應傷殘待遇;五至十級工傷職工由用人單位按規定支付一次性傷殘就業補助金,工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金。在工傷保險參保期滿后仍需治療尚未完成勞動能力鑒定的,繼續由用人單位和工傷保險基金按規定支付相關工傷待遇,至工傷職工停工留薪期滿(含勞動能力鑒定委員會確認的延長期限)為止,經勞動能力鑒定后按上述規定執行。

五級至十級工傷職工領取一次性醫療補助金后,工傷保險關系終止。

參保地經辦機構根據工傷職工傷殘等級和終止解除勞動關系的時間,按照規定標準計算一次性工傷醫療補助金,打印《工傷(亡)職工傷殘待遇核定表》(表8-1),信息系統自動做終止工傷保險關系處理,相關資料歸檔。

工傷職工達到法定退休年齡或辦理退休手續,與用人單位終止勞動關系的,不享受一次性工傷醫療補助金。

機關單位工傷人員按照組織決定或經批準,在機關單位之間或其他單位流動的,不享受一次性工傷醫療補助金。

第四十七條 職工因工死亡或一至四級工傷職工死亡的,參保單位應及時為其申領相關待遇、填報《工傷保險待遇申領表》(表7-4),并提供需要的養老保險相關待遇材料。

參保地經辦機構根據上年度全國城鎮居民人均可支配收入、上年度在崗職工平均工資、工亡職工繳費工資等,通過系統信息共享養老保險喪葬補助金領取情況確定不存在重復領取后,計算工亡職工及其供養親屬應享受的一次性工亡補助金、喪葬補助金及供養親屬撫恤金等,審核后,打印《工傷(亡)職工傷殘待遇核定表》(表8-1),相關資料歸檔。

第四十八條 暫停、停止、恢復、調整、補(退)發各項定期待遇或復查鑒定后傷殘等級、護理等級發生變化涉及待遇變更調整的,參保單位應及時告知經辦機構待遇核定環節。待遇核定環節審核相關數據后,在信息系統生成待遇調整核定信息。

(一)工傷人員若傷情發生變化,經復查鑒定后傷殘等級、生活自理障礙等級發生變化的,自作出勞動能力鑒定結論次月起,符合條件的,其傷殘津貼、生活護理費做相應調整:  

1.未辦理退休手續前,一至四級工傷職工或享受參保單位發放傷殘津貼的五至六級工傷職工傷殘等級變更后其傷殘津貼計算方法為:原傷殘津貼÷原計發比例×新計發比例;  

2.已辦理退休手續的一至四級工傷人員,其傷殘等級變更后其傷殘津貼補差的標準為:原補差金額÷原計發比例×新計發比例;

3.其他工傷職工經復查鑒定傷殘等級變動為一至四級的,以鑒定結論做出時的繳費基數為計算基數確定傷殘津貼;原致殘五至十級的工傷人員,復查鑒定的等級未達到一至四級的,原享受的工傷保險待遇不作調整。

4.一次性傷殘補助金不予補差。

(二)對于再次鑒定后傷殘等級發生變化的,以再次鑒定的結論為依據支付各項待遇,包括一次性傷殘補助金,享受待遇的起始時間為初次鑒定的次月。

(三)職工再次發生工傷,應當對新傷申請評定傷殘等級,并按新傷評定的傷殘等級和再次工傷時的本人工資享受有關工傷保險待遇。

各設區市經辦機構根據全省工傷保險待遇調整政策,通過信息系統進行定期待遇調整,審核后在信息系統中進行確認。

第四十九條 基金先行支付的審核暫按《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人社部令〔2011〕15號)、《工傷保險經辦規程》(人社部發〔2012〕11號)文件規定執行。

符合條件申請先行支付的,填報《工傷保險基金先行支付申請表》(表8-4)。待遇核定環節按規定審核相關資料,通過享受資格確認后,核定先行支付的工傷保險待遇,復核后打印《工傷保險基金先行支付結算單》(表8-5)一式四份,審批簽章后,分別由待遇核定環節存檔、財務部門記賬支付、稽核環節追償、申請人留存。

對經審核不符合先行支付條件的,待遇核定環節應當在收到申請人申請后10個工作日內,做出《工傷保險基金不予先行支付告知書》(表8-6),反饋申請人。

第五十條 工傷定期待遇(傷殘津貼、生活護理費、工亡職工供養親屬撫恤金)按月發放至工傷待遇人員。工傷一次性待遇、墊付的輔助器具費和醫療(康復)費用及勞動能力鑒定費等費用經審核后直接發放至參保單位(經辦機構也可與勞動能力鑒定委員會直接結算勞動能力鑒定費),由參保單位按規定轉付相應待遇至工傷職工。

每月15日前,信息系統自動生成上月已審批的各項待遇結算表單,待遇支付環節打印《單位(機構)工傷保險待遇結算單》(表8-7)(一式三份,一份即時轉財務部門,一份交參保單位,一份歸檔)、《工傷保險待遇結算明細匯總表》(表8-8)(一式兩份,一份即時轉財務部門,一份歸檔)、《定點服務機構費用月度結算單》(表8-9)(一式三份,一份即時轉財務部門,一份交實行直接結算的定點服務機構,一份歸檔)。

對實行直接結算定點服務機構預留的履約保證金,依據考核辦法和年終考核結果,待遇支付環節做出相應處理后,打印《____年度定點服務機構費用結算單》(表8-10),一式三份,一份即時轉財務部門,一份交實行直接結算的定點服務機構,一份歸檔。


第九章 預防費管理

工傷預防費管理包括預防項目合同(服務協議)簽訂、預防費用審核和支付等內容。

第五十一條 工傷預防費主要用于工傷事故和職業病預防的宣傳、培訓以及法律法規規定的其他工傷預防項目。

在保證工傷保險支付能力的前提下,工傷預防費的使用一般不得超過上年度基金征繳收入的3%,不得用于前款規定用途外的其他支出。

第五十二條 設區市人力資源和社會保障部門應會同財政、衛生健康、安全監管部門以及本轄區內負有安全生產監督管理職責的其他部門,根據工傷事故傷害、職業病高發的行業、企業、工種、崗位的相關情況,確定工傷預防的重點領域,確定下一年度工傷預防的具體實施項目,編制項目的實施方案。

經辦機構根據年度工傷預防實施方案,由財務部門會同待遇核定環節在工傷預防費用指標范圍內,按照確定的工傷預防具體實施項目和上年度預算執行情況,將工傷預防費列入下一年度基金預算。依據批準的工傷預防費項目預算,填寫《工傷預防費專項用款申請表》(表9-1),按季(月)度向財政部門提出工傷預防費用款申請。

第五十三條 工傷預防宣傳、培訓實行項目管理。經辦機構根據合同(服務協議)約定,按照實際需要先支付30%-70%的工傷預防費用。項目完成后經同級社會保險行政部門組織驗收合格,再支付余款。

經辦機構待遇核定環節根據本轄區內工傷預防項目進展情況,按季(月)度生成《工傷預防費支出核定表》(表9-2),轉財務部門撥付,相關資料存檔。


第十章 基金財務

基金財務包括基金收支管理、會計核算、基金預決算等內容。

第五十四條 在全省統一的工傷保險信息系統建立省級集中模式的基金財務信息系統,為全省每個經辦機構逐一建立基金賬套,實行統一管理,分級核算。

第五十五條 實行工傷保險基金設區市統一核算、使用和管理。各設區市范圍內經辦機構征收的工傷保險費暫存于工傷保險基金收入戶(以下簡稱收入戶),收入戶存款每月按規定時間全額繳存設區市財政專戶。

經辦機構工傷保險基金支出戶(以下簡稱支出戶)存款利息每季度按規定時間上解上級經辦機構支出戶,并繳存同級財政專戶。

第五十六條 經辦機構財務部門根據年度基金預算,填寫《工傷保險基金使用申請表》(表10-1),報同級財政部門審核。

設區市經辦機構根據縣級經辦機構的支出需要,由財務部門會同待遇支付環節按月撥付到縣級經辦機構支出戶。

第五十七條 財務部門對基金收入做如下處理:

(一)對工傷保險費收入以開戶銀行單據、專用收款收據等作為原始憑證,生成記賬憑證,并做實收到賬處理;

(二)對收入戶和支出戶產生的利息收入以開戶銀行提供的利息單作為原始憑證,財政專戶利息收入以開戶銀行提供的一式多聯的利息通知單作為原始憑證,生成記賬憑證;

(三)對財政補貼收入以財政部門提供加蓋了專用印章的一式多聯財政專戶繳撥款憑證作為原始憑證,生成記賬憑證;

(四)對上級補助收入、下級上解收入、其他收入以開戶銀行回單和相關資料作為原始憑證,生成記賬憑證。

第五十八條 財務部門接到轉來的業務表單等資料后,經財務負責人審批,辦理支付結算手續后做如下處理:

(一)對工傷待遇支出以《單位(機構)工傷保險待遇結算單》(表8-7)、《定點服務機構費用月度結算單》(表8-9)、《____年度定點服務機構費用結算單》(表8-10)和開戶銀行單據等作為原始憑證,做支付確認,并生成記賬憑證;

(二)對勞動能力鑒定費支出以開戶銀行單據等作為原始憑證,生成記賬憑證,并做支付確認處理;

(三)對工傷預防費支出以《工傷預防費支出核定表》(表9-2)和開戶銀行單據等作為原始憑證,生成記賬憑證,并做支付確認處理;

(四)對先行支付支出以《工傷保險基金先行支付結算單》(表8-5)和開戶銀行單據等作為原始憑證,生成記賬憑證;

(五)對工傷認定調查費在預算額度內,專項用于工傷認定調查、工亡職工供養親屬享受待遇資格確認調查等費用支出,以報銷票據和開戶銀行單據等作為原始憑證,生成記賬憑證;

(六)對上解上級支出、補助下級支出、其他支出,以開戶銀行單據和相關資料作為原始憑證,生成記賬憑證。

第五十九條 財務部門于接到業務表單后及時撥付到位,確保參保單位或委托銀行能及時足額發放給工傷職工或供養親屬。

第六十條 財務部門根據銀行單據,將因銀行賬戶信息錯誤造成支出退票的,及時反饋業務環節重核銀行賬戶信息,生成《工傷保險基金支出退票明細表》(表10-2),轉財務部門重新辦理支付,相關資料歸檔。

第六十一條 財務部門制單崗位按照支付順序編制記賬憑證,審核崗位對記賬憑證進行審核,記賬崗位進行記賬操作,生成各種明細分類賬和總分類賬。

每月末財務部門要與登記征繳環節、待遇支付環節和財政、金融機構等進行對賬。如有差異,須逐筆查明原因,編制余額調節表,調整相符。

第六十二條 財務部門根據總分類賬、明細分類賬等按期編制上報基金會計報表,撰寫基金運行分析報告。會計報表分為月報、季報、年報。

縣(市、區)、設區市、省級經辦機構月報的上報時限分別為每月3日、5日、7日前,季報的上報時限分別為每季度結束后10日、15日、25日前,年報的編報時間每年由國家和省另行通知。

第六十三條 省級經辦機構按照“以支定收、收支平衡”的原則,綜合考慮全省近年基金預算執行情況,編制下一年度基金預算草案;痤A算草案包含收入預算草案和支出預算草案。

收入預算草案要與本地區經濟社會發展水平相適應,與社會平均工資增長相協調。支出預算草案應嚴格按照規定的支出范圍、項目和標準進行測算,考慮政策、享受待遇人員等影響支出變動的因素。

第六十四條 基金預算不得隨意調整,執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入,按規定時間編制基金預算調整方案,由省社會保險行政部門和省財政部門審核后,報省人民代表大會審批。

定期分析基金預算執行情況,預算年度終了,應對本年度基金預算執行情況進行分析評估,編制基金預算執行情況報告。

第六十五條 根據決算編制工作要求,于年度終了前核對各項收支,清理往來款項,同開戶銀行、財政專戶對賬,進行年終結賬。


第十一章 稽核監督

稽核監督包括參;、待遇稽核、內部監督等。

第六十六條 經辦機構依法對用人單位參加工傷保險、享受工傷保險待遇等情況進行稽核。

經辦機構應按年度制定稽核工作計劃,根據工作計劃實施稽核;藢ο罂蓮臄祿䦷熘须S機抽取或根據信息異常情況確定,對有關部門轉辦、上級交辦、異地協查和舉報涉及的單位和個人,應列入稽核工作計劃。

第六十七條 參;税▍⒈、繳費稽核:

(一)核查用人單位是否依法辦理參保登記,變更登記是否符合規定,參保單位參保人數和申報繳費基數是否符合規定;

(二)對項目參保和餐飲業、服務業、娛樂業等小型服務業以及有雇工的個體工商戶、小型礦山企業等進行征繳稽核時,側重于稽核其繳費標準,是否符合相關繳費規定;

(三)對于欠繳工傷保險費的參保單位,側重進行繳費能力稽核。

第六十八條 待遇支付稽核的內容包括:

(一)工傷職工、供養親屬待遇享受異常情況;

(二)對定點服務機構執行協議異常情況進行監督:

1.核查工傷職工就醫身份的真實性;

2.核查定點服務機構提供各種資料的真實性,診療是否與傷情相符,費用是否符合工傷“三目錄”規定;

3.核查定點服務機構為工傷職工配置輔助器具的情況。

(三)對聯網直接結算的定點服務機構執行協議情況進行實時監控。

第六十九條 經辦機構建立業務操作監控和內部監督機制。確定監控范圍、異常閾值、預警形式,對業務操作的合規性進行實時監控和內部監督。制定業務監控計劃,對異常業務進行風險提示。制定內部監督計劃,定期抽取或篩選業務復核檢查,建立內部監督記錄和臺賬。

第七十條 對查實的違規行為,根據《社會保險法》、《工傷保險條例》相關規定進行處理。并對有嚴重失信行為的用人單位、社會保險服務機構及其有關人員、參保及待遇領取人員等,按照人社部關于印發《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》的通知要求,按照程序列入嚴重失信人名單管理,由相關部門依據《關于對社會保險領域嚴重失信企業及其有關人員實施聯合懲戒的合作備忘錄》(發改財經〔2018〕1704號)規定實施聯合懲戒。


第十二章 統計精算

統計精算包括業務臺賬、財務對賬、統計管理、精算分析等內容。

第七十一條 工傷保險業務實行自然年度核算。在信息系統中建立反映全部業務發生情況的業務臺賬體系,分為單位登記臺賬、人員登記臺賬、應征臺賬、實征臺賬、工傷人員臺賬、支付臺賬等6類臺賬。

每個業務結束后,信息系統自動產生業務流水記錄并記入業務臺賬;每月結賬后,信息系統自動轉儲業務臺賬數據到臺賬數據倉庫。

第七十二條 省級經辦機構將全省統一社會保險統計指標體系在信息系統中建立統計臺賬。各級經辦機構應設立統計環節,配備專職統計人員,負責生成統計臺賬、填報常規統計報表、開展專項統計調查、撰寫統計分析報告、管理統計資料等工作。

第七十三條 統計數據從生產庫有效數據中按規定產生。每月末,各業務環節在財務部門結賬后進行業務結賬。統計環節審核各環節業務臺賬并生成統計臺賬,確認無誤后,從統計臺賬提取數據生成統計報表:《____年____月工傷保險情況》(表13-1)、《建筑業參加工傷保險情況》(表13-2)、《參加工傷保險人員及基金征繳情況》(表13-3)、《享受工傷保險待遇情況》(表13-4)、《工傷保險醫療及康復預防費用情況》(表13-5)和《工傷保險先行支付情況》(表13-6)及省級統計報表等。

每月前3個工作日,統計環節從生產庫統計臺賬中導出數據到統計報表軟件,打印同級統計月報;每季首月前10個工作日,打印同級統計季報;次年首月前15個工作日,打印同級統計年報。

第七十四條 工傷保險精算包括工傷保險年度精算分析、專項精算分析和其他日常測算分析等。

在工傷保險費率和待遇水平等進行調整時,業務部門應開展專項精算分析,支持政策決策,評估風險與效率。

精算環節制定精算工作方案,采集精算數據,建立精算基礎數據庫和運行數據庫,建立相關模型并設定合理的參數假設,開展精算分析工作。


第十三章 權益記錄

權益記錄包括個人權益記錄、權益查詢、業務檔案管理等內容。

第七十五條 經辦機構應提供工傷保險個人權益查詢渠道,通過手機APP、贛服通、自助終端、網站等方式為參加工傷保險的職工提供繳費記錄和待遇記錄查詢服務。

參保職工需要書面查詢個人權益記錄的,經辦機構應按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》提供。

第七十六條 司法機關、有關行政部門等因履行工作職責,依法需要查詢工傷保險個人權益記錄的,需要填寫《社會保險個人權益記錄公務查詢申請表》(表14-1),經辦機構按規定提供查詢服務。

第七十七條 經辦機構應定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。參保個人《____年度江西省社會保險個人權益記錄單》(表14-2)可通過國家公共服務平臺、江西人社手機APP、贛服通等多種渠道進行查詢。

經辦機構對工傷職工的個人權益記錄承擔保密責任,不得違法泄露。


第十四章 統籌管理

統籌管理主要包括計劃管理、運行監管、目標考核、統籌審批、業務授權等內容。

第七十八條 省和設區市經辦機構每月業務期結束后根據繳費基數核定、征繳情況和人員增減變化等相關信息,分別生成《工傷保險費核定匯總表》(表15-1),由待遇支付環節和財務部門留存。

第七十九條 省級經辦機構綜合考慮各市城鎮從業人員總量及當年新增就業人員數量等情況編制參保人數年度計劃。每年初按照以支定收,收支平衡的原則,根據上年度全省基金收支情況和本年度基金收支預算,編制全省年度征繳計劃,擴面征繳計劃經省社會保險行政部門同意后下達各設區市。設區市將省確定的擴面征繳計劃分解下達所轄縣(市、區)。

第八十條 建立健全省級統籌運行分析指標體系。各級經辦機構依托信息系統,開展政策實施和基金運行實時監測工作,分析基金收支影響因素和變化趨勢,為省級統籌宏觀決策提供數據支撐和風險預警。

經辦機構通過信息系統進行省級統籌業務調度,在信息系統建立單位登記臺賬、人員登記臺賬、應征臺賬、實征臺賬、工傷人員臺賬、支付臺賬等六類臺賬實時查詢、業務檢測和統計查詢分析功能,上級經辦機構可以查詢、監測下級經辦機構業務和臺賬數據,實現全省業務辦公自動化和網絡化。

第八十一條 設區市經辦機構負責本轄區數據庫信息的維護、管理和更正。參保人員的參保時間、歷史數據等涉及待遇支付的重要信息修改,填寫《工傷保險數據維護申請表》(表15-2),由業務環節會同信息環節審核后,逐級上報省級經辦機構統一組織修改。

第八十二條 經辦機構應建立異常業務審查和處理機制。對疑似違規辦理的業務,發出異常業務預警,進行核查處理。根據內部監督記錄和有關證據提出整改意見,按程序報批后送相關環節執行,并跟蹤監督。

經辦機構應建立業務糾錯機制。當發生業務經辦錯誤,需要回退糾錯時,對出錯原因、錯誤類型、責任人等進行記錄。按審批程序進行回退業務糾錯處理。

上一級經辦機構按規定有權要求下級經辦機構糾正錯誤辦理的業務。


第十五章 附 則

第八十三條 本規程自2020年1月1日起施行,《關于印發江西省工傷保險經辦規程的通知》(贛人社發〔2012〕46號)同時廢止。




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