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認定工傷決定書
作者:國務院 來源:www.injury.com.cn 發布時間:11-09-10 09:26:00 瀏覽量:
認定工傷決定書
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業/工種/工作崗位:
事故時間: 年 月 日
事故地點:
診斷時間: 年 月 日
受傷害部位/職業病名稱:
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:
    _____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:

      同志受到的事故傷害(或患職業。,符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定,屬于工傷認定范圍,現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。




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