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北京市工傷認定決定書
作者: 來源: 發布時間:12-01-13 13:21:00 瀏覽量:

北京市   區(縣)人力資源和社會保障局

工傷認定決定書

 

編號:

 

申請人: 

職工姓名:          性別:         年齡:

身份證號碼: 

用人單位:                      

職業/工種/工作崗位: 

事故時間:               

事故地點:

診斷時間:               

受傷害部位/職業病名稱:

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:

               日受理         的工傷認定申請后,根據提交的材料調查核實情況如下:

                同志受到的事故傷害(或患職業。,符合《工傷保險條例》第     條第      款第    項之規定,屬于工傷認定范圍,現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向       申請行政復議,或者向人民法院提起行政訴訟。

 

(工傷認定專用章)    

             

注:本通知一式五份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構、勞動能力鑒定委員會各留存一份。




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