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工傷認定申請表填表說明
作者:人社部 來源: 發布時間:13-04-09 07:02:00 瀏覽量:

工傷認定申請表填表說明
  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
  4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
  5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
  6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
  有下列情形之一的,還應當分別提交相應證據:
 。ㄒ唬┞毠に劳龅,提交死亡證明;
 。ǘ┰诠ぷ鲿r間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關證明;
 。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關部門的證明;
 。ㄋ模┥舷掳嗤局,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;
 。ㄎ澹┰诠ぷ鲿r間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救證明;
 。┰趽岆U救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關部門的證明;
 。ㄆ撸⿲儆谝驊、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
  7、申請事項欄,應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
  8、用人單位意見欄,應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經辦人簽字并加蓋單位公章。
  9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應填寫補正材料或是否受理的意見。
  10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

說明:勞動者或其近親屬申請工傷認定的,單位意見欄經辦人簽字、加蓋公章不是必需的。

 




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