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工傷認定申請表
作者:工傷賠償法律網 來源:網絡收集 發布時間:06-09-18 09:08:00 瀏覽量:

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工傷認定申請表

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:

申請人地址:

郵政編碼:

聯系電話:

填表日期:


職工姓名

性別

出生年月

身份證號碼

工作單位

聯系電話

職業、工種或工作崗位

參加工作

   

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業病危害時間

接觸職業病危害崗位

職業病名稱

家庭詳細

   

受傷害經過簡述(可附頁):






 

受傷害職工或親屬意見:




                                                                            簽字

                                                                                   

用人單位意見:

                               



法定代表人簽字

     印章

                                                                             

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:




印章

                                                                       

備注:




 






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